强迫症
强迫观念（obsessions）是持续、不受控制地闯入意识领域，并导致严重焦虑或痛苦的想法、表象、观念或冲动。强迫行为（compulsions）指个体认为自己必须付诸实施的某些重复行为或精神活动。
强迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）（见表5.9）在DSM-5之前被归类为一种焦虑障碍，因为人们产生强迫观念或无法实施强迫行为时，就会体验到焦虑（Leckman et al., 2010）。这种焦虑障碍与其他焦虑障碍有很大的不同，因此DSM-5的作者将强迫症以及一些相关障碍专门归为一类，这些相关障碍包括：囤积障碍、拔毛障碍（也称为拔毛癖）、抓痕（皮肤搔抓）障碍以及躯体变形障碍。
表5.9 强迫症的DSM-5诊断标准
A. 具有强迫观念、强迫行为，或两者皆有。强迫观念被定义为以下（1）和（2）：
1. 在该障碍的某些时间段，感受到反复的、持续性的、闯入性的和不必要的想法、冲动或表象，大多数个体会引起明显的焦虑或痛苦。
2. 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或表象，或用其他一些想法或行为来中和它们（例如，通过某种强迫行为）。
强迫行为被定义为以下（1）和（2）：
1. 重复行为（例如，洗手、排序、检查）或精神活动（例如，祈祷、计数、反复默诵字词）。个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫观念或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。
2. 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情境；然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情境缺乏现实的连接，或明显是过度的。
B. 强迫观念或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 强迫症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。
D. 该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（例如，广泛性焦虑障碍中的过度担心，躯体变形障碍中的外貌先占观念，囤积障碍中的难以丢弃或放弃物品，拔毛癖[拔毛障碍]中的拔头发，抓痕[皮肤搔抓]障碍中的皮肤搔抓，刻板运动障碍中的刻板行为，进食障碍中的仪式化进食行为，物质相关及成瘾障碍中物质或赌博的先占观念，疾病焦虑障碍中患有某种疾病的先占观念，性欲倒错障碍中的性冲动或性幻想，破坏性、冲动控制及品行障碍中的冲动，抑郁症中的内疚性思维反刍，精神分裂症谱系及其他精神病性障碍中的思维插入或妄想性的先占观念，或孤独症[自闭症]谱系障碍中的重复性行为模式）。
资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
Copyright © 2013 American Psychiatric Association.
一些强迫症患者的强迫观念和强迫行为看起来的确古怪，就像本章开头非常人物专栏中贝克汉姆对于整齐的强迫观念。强迫观念和强迫行为的其他模式可能看起来更加奇怪，甚至是怪异的，如下面这个名叫扎赫的患强迫症的小男孩所讲述的。
讲述
从6岁开始，我总是在吞咽唾液时做所有这些奇怪的事情。我在吞咽唾液时必须蹲下触摸地面。我不想损失一丁点儿唾液，有一点儿掉到地上我都会用手把它擦掉。后来我再吞咽唾液时就要眨眼。无法停止这些强迫行为让我很沮丧。每次吞咽时我都必须做点什么。有段时间我必须让肩膀接触下巴。我不知道为什么，没有原因。我感到害怕，如果不这么做我就感觉不舒服。我尝试不再这样做，但每次都以失败告终。我不得不这么做，无论如何努力，我仍然必须做这些事。
它破坏了我的生活。我所有的时间都花在这上面了。我什么都干不了。把花在这些事上的时间加起来，一天可能要达到一个半小时，有时候是三个小时。（Rapoport, 1990, pp. 43-44）
扎赫描述的这些想法和行为可能看似完全不合实际。然而强迫症患者知道自己的想法和行为有多荒唐，他们只是无法控制自己。
强迫症往往出现在童年和青少年期。男性发病的高峰期是6 ～ 15岁，女性为20 ～ 29岁（Angst et al., 2004; Foa & Franklin, 2001）。儿童往往隐瞒自己的症状，甚至不告诉父母，因而强迫症可能持续多年不被察觉（Rapoport et al., 2000）。
如果不予以治疗，强迫症可能会发展为慢性的（Foa & Franklin, 2001）。强迫观念令强迫症患者十分痛苦，而强迫行为会耗费大量时间，甚至可能造成危险（例如频繁洗手直至出血）。高达66%的强迫症患者还有明显的抑郁情绪（Foa & Franklin, 2001）。惊恐发作、恐怖症和物质滥用在强迫症患者中也很常见。
1% ～ 3%的人会在一生的某个时期罹患强迫症，而更多的人有症状但不符合诊断标准（Kessler et al., 2005; Leckman et al., 2010）。在美国，欧裔美国人患强迫症的比例高于非裔或拉美裔美国人（Hewlett, 2000）。研究发现，美国、加拿大、墨西哥、英国、挪威、印度、埃及、日本、韩国等国家在强迫症的患病率上差异不大（Escobar, 1993; Insel, 1984; Kim, 1993）。虽然有些研究发现女性患强迫症的比例略高于男性（Angst et al., 2004），但其他研究并没有得到这样的结果（Edelmann, 1992; Karno & Golding, 1991）。
各种文化中，最常见的强迫观念是与以下方面相关的思维和表象：攻击（如伤害某人孩子的想法）、性（如反复出现色情画面）和/或宗教（如在教堂里大骂脏话）（Bloch et al., 2008）。尽管大部分人偶尔也会出现这类思维，但大都能够忽略或摈弃。而强迫症患者做不到。第二常见的类型包括对称和次序，如贝克汉姆排列冰箱里的易拉罐。第三常见的强迫观念与污染有关，经常伴有洗涤冲动（Leckman et al., 2010）。喜剧演员及电视节目《一掷千金》的主持人霍伊·曼德尔具有与细菌和污染有关的强迫观念，因而他不跟其他人握手（Mandel, 2005）。当选手在节目中获得大额奖金时，他会跟他们碰拳头，而不是握手。他一直剃光头，这让他感觉更干净。
有时，个体的强迫行为与其强迫观念之间存在逻辑关系。如果霍伊·曼德尔触摸了另一个人的手或一个他认为肮脏的物品，他会反复洗手直到觉得干净为止（Mandel, 2005）。如果强迫行为过于极端和重复，就变得不理性了。“检查”类型的强迫行为十分普遍，它和下面所描述的强迫性怀疑有关。
讲述
我以每小时55英里的速度行驶在公路上。强迫症突然袭来。虽然公路上空无一人，但是，突然有一个可怕的念头闯入我的意识，我可能撞到了人……一个活人！
我寻思了一会儿，然后对自己说：“这很荒唐。我没有撞到任何人。”但是，令人苦恼的焦虑还是产生了。
我分析，“如果我确实在开车时撞了人，我应该感觉得到。”短暂地进入现实解除了我的痛苦……但只是片刻而已。为什么呢？因为我担心自己真的像幻觉中那样撞了人，这种可恶的焦虑逐渐增大——痛苦也随之更甚。
这种痛苦是一种可怕的罪恶感，认为自己造成难以置信的过失。在某个层面，我知道这很可笑，但剧烈的胃痛让我感到并非如此。
我开始冥思苦想，“也许我真的撞了人，却没有注意到……哦，我的天啊！我可能撞死人了！我必须掉头回去看看。”检查是唯一可以平息焦虑的办法。无论如何，它会让我更接近真相。一想到我可能真的撞死了人，我没法这样活下去——我必须弄个水落石出。（Rapoport, 1990, pp. 21-22）
考虑到此人的想法，他的强迫检查行为有一定的意义。然而，他的想法——自己在路上撞了人而没有察觉——是非常不可能的。强迫检查行为可以暂时抑制这种强迫观念，但是这些观念再次出现时会更加强烈。
强迫行为和强迫观念之间的联系往往是“幻想”导致的（Rapoport, 1991）。许多强迫症患者相信，将某种行为重复一定次数能够帮助自己或其他人避开危险。患者的仪式行为往往变得刻板和僵化，并产生没有正确地执行仪式的强迫观念和强迫行为。某人觉得自己必须将某本书中的某个段落完美地诵读25遍，害怕自己没有做到的话，家人就会发生不幸。
有时，特定的强迫观念与个体发展出的强迫行为并没有明显的联系。回忆一下，当扎赫产生担心损失唾液的强迫观念时，他做了几个行为，例如触摸地面。他甚至说不出这些行为和他的强迫观念是如何联系起来的，他只知道自己必须这么做。因此，虽然强迫行为往往看似有一定的目的，但并非功能性的。
囤积障碍（hoarding）是与强迫症密切相关的一种强迫行为，但由于囤积障碍具有与众不同的特征，并且其生物学机制也可能不同，因此DSM-5将其独立归为一种诊断（见表5.10）。就像电视真人秀节目《囤积：被杂物活埋》中描述的那样，这类人无法丢弃他们拥有的物品，甚至是那些我们大多数人认为是垃圾的东西，例如报纸或快餐盒。他们在家里或车中大量堆积这些东西，以致产生危害，让这些空间变得无法使用。强迫性囤积者经常表现出对他们所拥有物品的情感依恋，把它们与其同一性或身份等同起来，或者赋予它们人性（Frost et al., 2012）。例如，一名妇女从电视购物站买了一堆玩偶，她不愿意因为没人出价而让玩偶的情感受到伤害（Frost & Steketee, 2010）。这名妇女十分清楚她的这种行为是不理性的，但她仍然为玩偶感到难过。
表5.10 囤积障碍的DSM-5诊断标准
A. 持续地难以丢弃或放弃物品，不管它们的实际价值如何。
B. 这种困难是由于感受到积攒物品的需要及与丢弃它们有关的痛苦。
C. 难以丢弃物品导致了物品的堆积以及使用中的生活区域的拥挤和杂乱，且明显地影响了其用途。如果生活区域不杂乱，则只是因为第三方的干预（例如，家庭成员、清洁工、权威人士）。
D. 这种囤积引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业和其他重要功能方面的损害（包括为自己和他人保持一个安全的环境）。
E. 这种囤积不能归因于其他躯体疾病（例如，脑损伤、脑血管疾病、肌张力减退-智力减退-性腺功能减退与肥胖综合征）。
F. 这种囤积症状不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，强迫症中的强迫思维，抑郁症中的能量减少，精神分裂症或其他精神病性障碍中的妄想，重度神经认知障碍中的认知缺陷，孤独症[自闭症]谱系障碍中的兴趣受限）。
标注如果是：
伴过度收集：如果难以丢弃物品伴随在没有可用空间的情况下过度收集不需要的物品。
标注如果是：
伴良好或一般的自知力：个体意识到与囤积相关的信念和行为（与难以丢弃物品、杂物或过度收集有关）是有问题的。
伴差的自知力：尽管存在相反的证据，个体仍几乎确信与囤积相关的信念和行为（与难以丢弃物品、杂物或过度收集有关）没有问题。
缺乏自知力/妄想信念：尽管存在相反的证据，个体仍完全确信与囤积有关的信念和行为（与难以丢弃物品、杂物或过度收集有关）没有问题。
资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
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流行病学研究表明，2% ～ 5%的人有囤积行为（Iervolino et al., 2009）。只有少数囤积者达到强迫症的诊断标准，但这些人中有很高的比率也患重性抑郁、社交焦虑或广泛性焦虑障碍（Frost et al., 2011; Samuels et al., 2008）。囤积行为通常随年龄增长而增加（Ayers et al., 2009）。
囤积障碍不同于强迫症的地方在于，囤积障碍患者并不认为他们关于拥有物品的强迫思维是闯入性的、非自愿的或痛苦的，而认为这是自然思维的一部分（Mataix-Cols et al., 2010）。囤积者并不为其囤积行为感到焦虑，但当他们不得不丢弃囤积的物品时会变得极为焦虑、愤怒或悲伤。
被诊断为拔毛障碍（拔毛癖）（hair-pulling disorder [trichotillomania]）的人有反复拔除毛发的历史，导致可见的毛发脱落。皮肤搔抓障碍（skin-picking disorder）患者反复搔抓皮肤上的结痂处或其他部位，导致明显的损伤，并经常导致感染或伤疤。这些患者有时报告在试图抵抗搔抓带来的冲动、愉悦或放松之前或期间感到紧张。然而，大部分时候拔毛或皮肤搔抓都是自动发生而没什么意识的（Stein et al., 2010）。若要将其诊断为一种心理障碍，则此类行为必须导致明显的痛苦或损伤，并且不能被归因于其他障碍或躯体疾病（American Psychiatric Association, 2013）。
拔毛障碍的患病率估计为1% ～ 3%（Christenson, Pyle, & Mitchell, 1991）。女性中最常见，平均发作年龄为13岁（Christenson & Mansueto, 1999）。皮肤搔抓障碍的患病率估计为2% ～ 5%，最常开始于青少年期，通常始于对痤疮的关注（Stein et al., 2010）。
躯体变形障碍（body dysmorphic disorder）患者对某个身体部位有过多的先占观念，相信这个身体部位是有缺陷的，而在其他人看来是正常的或只有轻微不正常。这些先占观念最常针对面部或头部（如鼻子、耳朵、皮肤），但也可针对其他身体部位（Phillips et al., 2010）。先占观念导致患者耗费大量时间对着镜子检查自己，试图遮盖或改变身体部位（如梳头发盖过他们认为有缺陷的耳朵），或者从他人那里寻求消除对身体部位的疑虑。躯体变形障碍患者在他们的先占观念、检查或梳理行为上平均每天花费3 ～ 6个小时，甚至可能通过外科手术来纠正他们感知到的缺陷（Phillips et al., 2010）。如果关于体重和身材的先占观念属于进食障碍的一部分（见第12章），则不能诊断为躯体变形障碍。
尽管尚不清楚该障碍的患病率是否存在普遍差异，但男性和女性患者的先占观念倾向于针对不同的身体部位（Phillips et al., 2010）。女性更多关注乳房、腿部、臀部和体重，而男性往往对体型、生殖器、过多的体毛和稀疏的头发产生先占观念。这些性别差异可能反映了关于两性吸引力的社会规范的极端版本。
躯体变形障碍患者的个案研究表明，他们对变形的感知如此严重和怪异以至于脱离现实（Philips, Didie, Feusner, & Wilhelm, 2008）。即使他们不想脱离现实，一些患者的功能还是受到严重损害。大多数患者因为“变形”而逃避社交活动，很多人变得足不出户（Philips & Diaz, 1997）。大约30%的人尝试过自杀（Phillips et al., 2008）。
躯体变形障碍通常开始于青少年期，如果未接受治疗就会变成慢性。该障碍发作的平均年龄是16岁，具有先占观念的身体部位平均是4个。那些寻求治疗的患者平均在首次出现担忧6年后才寻求帮助（Cororve & Gleaves, 2001）。
躯体变形障碍与其他障碍高度共病，包括焦虑和抑郁障碍、人格障碍以及物质使用障碍（Cororve & Gleaves, 2001）。强迫症在躯体变形障碍患者中也相对常见（Stewart, Stack, & Wilhelm, 2008）。
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