设计心理学1：日常的设计

在很多事故中似乎都有一个不易察觉的因素，社会压力。虽然起初它可能与设计不相关，但它对日常行为有强烈影响。在工业领域，社会压力会导致误解、错误和事故。为了了解人类的差错，理解社会压力是必不可少的。

当面临基于知识的问题时，复杂问题解决方案必不可少。在某些情况下，它会耗费几队人马旷日持久的努力来了解什么出错了，以及最佳的回应方式应该是什么。在调查问题时出错，这也是确实发生的真实情况。一旦做了错误的调查，所有由之而来的信息就会被以错误的角度来解释。只有变换了团队以后，才有可能做出适当的反思，因为新的人会带着新的观点接手，使他们对事件产生不同解释。有时候仅仅要求一个或更多的团队成员休息几个小时，就可以产生新鲜的分析，这也具有相同的效果（尽管试图说服那些处理紧急状况的人员暂停几个小时相当困难）。

在商业环境中，维护系统运行的压力是巨大的。如果一个昂贵的系统停机了，就会损失相当多的钱。运营商往往在压力下不会让系统停摆，有时结果就是悲剧。核电站经常在超过安全寿命后还在运行。飞机离港前必须一切准备就绪，并且机组得到许可才能起飞。在航空史上就曾经发生过这样一个最严重的事故。虽然事件发生在很久以前的1977年，但事故带来的经验教训今天仍然适用。

1977年，在加那利群岛的特内里费，荷兰皇家航空公司的一架波音747客机在起飞时与正在跑道上滑行的一架泛美747客机相撞，导致583人遇难。荷航的飞机当时不应该起飞，但因天气开始变坏，况且这一航班已经延误多时（起初正是由于天气恶劣，这架客机无法飞往原定目的地，才改道降落在加那利群岛），飞行员未经许可，便决定起飞。泛美客机当时也不应该在跑道上滑行，之所以如此，是因为飞行员和飞行调度中心之间产生了很多误解。造成空难的另一个原因是，当时的雾气很浓，两架客机的驾驶员彼此都看不清对方。

这样一来，时间压力和经济压力同时存在。泛美公司的飞行员虽然对调度中心的指令产生了怀疑，但还是照样遵从。荷航的副驾驶也不太同意机长的起飞决定。总之，在出现异常情况时，飞行员试图找到某种合乎逻辑的解释，再加上所承受的社会压力，就酿成了这场悲剧。

你可能也经历了类似的压力，比如直到为时已晚或油箱空空，才不得不给车加油或充电，而这时你可能真的处在一个不方便的地方（这已经发生在我身上）。在学校考试中作弊，或帮助他人作弊，或不报告其他的作弊者，这样做的社会压力是什么？永远不要低估社会压力对个人行为的影响力量，它可能促使原本理智的人们去做他们即使知道是错误或可能危险的事情。

当我做水下（带水下呼吸器）潜水训练时，我们的老师很在意一点，他说他会奖励那些为了安全而及时停止潜水的学员。人体容易上浮，所以需要配重来让自己下潜到水面之下。当水变得愈来愈冷时，问题就出来了，因为潜水员必须穿干燥或潮湿的潜水衣来保暖，但这会增加浮力。调整浮力是潜水的一个重要组成部分，因此随着增加重量，潜水员也要穿空气潜水服，不停地添加或排出空气使身体接近中性浮力。（随着潜得更深，不断增加的水压会挤压潜水员防护服里的空气和他们的肺，使他们变得更重：这时潜水员需要向防护服里增加空气来抵消这个压力。）

当一些潜水员陷入了麻烦，需要快速上升到水面，或当他们已经在水面，想靠近海岸但是被波浪颠来倒去，还有一些因为他们被自己的配重所拖累，就有可能被淹死。由于配重很昂贵，他们不想轻易释放。此外，如果潜水员释放掉配重，然后安全返回，他们就无法证明释放配重是必要的，所以会觉得不好意思，形成自我诱导的社会压力。我们的教练非常清楚，当学员不能完全肯定释放配重是必要的时候，在采取此关键步骤时所产生的负面心理。为了消解这种心理，他宣布，如果有人为安全起见扔掉配重，他会公开表扬并且无偿提供新的配重。这是克服社会压力的一个非常有说服力的尝试。

社会压力不断出现。它们通常很难被记录下来，因为大多数人和组织都不愿承认这些因素，所以即使在事故调查中发现有社会压力的因素，其结果也往往隐匿不见，得不到公众的仔细监督。一个主要的例外是对交通事故的研究，世界各地的审查委员会尽力举行公开的调查会。美国国家交通安全局是这方面一个很好的典范，它的调查报告被许多事故调查者和人为因素研究者广泛使用（包括我）。

另外一个有关社会压力的典型案例来自另一起空难。1982年，佛罗里达航空公司的一架飞机从华盛顿的美国国家机场起飞后不久，坠落在波托马河上的第十四街大桥上，共有78人丧生，其中包括4名过桥的行人。这架客机的机翼上有冰，本不应该起飞，但是该航班已经推迟了一个半小时，再加上其他因素，像美国国家交通安全局报告的那样，“使机组人员急于做出起飞的决定”。尽管副驾驶试图警告正在操控飞机的机长（机长和大副——有时被称作副驾驶——通常在飞行的不同航段交替驾驶飞机），空难还是发生了。美国国家交通安全局的报告引用航班机舱记录仪的文件称：“尽管副驾驶在飞机起飞过程中，曾经4次向机长表示出自己的不安，认为‘有些地方不对劲儿’，机长还是照样起飞。”美国国家交通安全局如此总结这次空难的原因：

美国国家交通安全局确定事故的可能原因是此次航班机组的失误，他们在地面运行和起飞过程中没有使用引擎除冰。机组决定起飞时，冰雪仍旧附着在飞机的翼面上。而且当机长注意到发动机仪表读数异常时，在早期没有放弃起飞。（美国国家交通安全局，1982年。）

这一空难事件再次说明了社会压力、时间和经济上的因素共同造成事故的发生。

社会压力可以克服，但它们强大而无处不在。我们开车时昏昏欲睡，或饮酒后，明知充满危险，但还是说服自己相信自己会有侥幸。我们如何能克服这类社会问题？仅仅有好的设计还不够。我们需要不同的培训；我们需要奖励安全，并将其置于经济压力之上。如果设备可以使潜在的危险可见和明确，这很有帮助，但这往往是不可能的。充分解决社会、经济和文化的压力，再依据公司的政策进行改善，是确保操作安全和行为安全的挑战。

检查清单

检查清单是个功能强大的工具，经过验证，它可以增加行为的准确性和减少差错，特别是失误和记忆失效。在多任务，要求复杂，甚至存在很多中断的状况下，使用检查清单尤其重要。在多人参与的任务中，划分清楚职责必不可少。通常有两人一起作为一个团队使用检查单，效果会更好：一个人阅读指令，同时另外一个执行命令。相反，如果一个人先执行清单，然后，第二个人稍后检查项目，结果就没有那么理想。执行检查清单的人，自信任何错误都能够被发现，可能会迅速做完要完成的步骤。同样的偏见也会影响随后检查的人。由于对第一个执行的人的能力充满信心，检查者往往一览而过，做工作很不彻底。

群体的追随模式相当常见，增加更多的人来检查任务，并不能保证把事情做对。为什么呢？好，如果你负责检查一排50个仪表是否显示正确的读数，但你知道，在你之前有两个人已经检查了它们，或者在你之后，会有一两个人来检查你的工作，你可能会放松，认为自己不一定要格外小心。毕竟，有这么多人检查，就不可能存在没有检查到的问题。但如果每个人都以同样的方式思考，增加更多的检查实际上增加了出错的机会。一份协同工作的检查清单可以有效地补充人们天性的不足。

在商业航空领域，协作执行的检查清单被广泛使用，已经成为保证安全必不可少的工具。该清单由两人合作完成，通常是飞机的两名机组成员（机长和副驾驶）。在航空运输中，检查清单已经证明了自己的价值，现在美国的所有商业航班都要求使用检查清单。但是，尽管如此有力的证据证明检查清单的实用性，许多行业仍然强烈抵制它。它使人觉得自己的能力受到怀疑。此外，当要求两人都参与时，资历较浅的一个（譬如航空领域的副驾驶）需要检查资历较深的人的工作。在许多文化中这强烈地违背了权力的等级分配。

医生和其他医疗专业人士也强烈抵制检查清单的使用。它被视为对自己专业能力的侮辱。“其他人可能需要清单，”他们抱怨说，“但我不需要。”太让人失望了，犯错是人的本性：精神紧张，或在时间压力或社会压力下，或被多次打断后，我们都会有失误和错误，每样检查都必不可少。这不会威胁到人的职业能力。对特殊检查清单的正当批评被作为反对清单的理由。幸运的是，检查清单慢慢地在医疗领域开始被接受。当高级人员坚持使用检查清单，实际上提高了他们的权威和专业地位。检查清单被商业航空领域接纳也经历了几十年，我们期待医药和其他专业领域也将快速地转变。

设计一个有效的检查清单有些困难。设计好的清单需要反复修改，追求精益求精，采用第六章以人为本的设计原则，不断调整列表直到它涵盖了基本的项目，却不会额外增加负担。许多人反对检查清单，实际上是反对设计糟糕的清单：对于一个复杂任务清单的设计，最好邀请相关行业的专家，与专业的设计师协同制作。

打印的清单有一个重大缺陷：它们要求按照一定的顺序来完成步骤，即使这不必要甚至不可能。对于复杂的任务，其中许多操作的顺序并不重要，只要它们都完成了就行。有时，列表中排在前面的项目并不能在接到清单时就完成。例如，航空例行检查的一个步骤是检查飞机上的燃油量。但如果加油作业尚未完成，遇到这个项目，飞行员将跳过它，在飞机已经加完油后，再回来检查。这就给记忆失效的差错一个明显的机会。

总的来说，除非任务本身需要，将顺序结构强加于任务实施，是糟糕的设计。这就是电子清单的主要好处：它们可以跟踪被跳过的项目，如果有未完成项目，清单将不会被标记为完成状态，直到所有的项目已被完成。