错误的分类
选错目标,或者在行动的评价阶段比较目标与结果时有误,这些往往是导致错误的原因。犯错时,人们可能会做出不明智的决定,错误地判断周遭情况,将某种情况进行不合理的归类或是考虑问题不周全。人类思维变幻莫测,很多错误都由此而生。在处理问题时,人类过度依赖储存在记忆中的经验,而对事物并不进行系统地分析。我们习惯根据自己的记忆来做决定。但就像在第三章介绍过的,源于长期记忆的回顾是重建过程而不是准确的记录,因而它包含了太多的偏见。其他方面,记忆倾向于对一般事物进行过度概括和规范,并且过度强调事物之间的差异。
丹麦工程师延斯·拉斯姆森(Jens Rasmussen)将行为模式划分为三种,分别是基于技能的、规则的和知识的。这种三个层次的分类方案提供了一个实用的工具,在应用领域获得了广泛的认可,譬如许多工业系统的设计。当操作者是这个领域出色的专家,他们常常很少去思考、无意识或无须特意关注便能完成日常任务,这就是基于技能的行为。最常见的基于技能的差错形式是失误。
基于规则的行为发生时,正常的行为方式已经不再适用,人们可以弄清出现的新情况,因为已经有一个很好的行动说明:遵守规则。规则从以往的经验里得来,可以轻松地学到,但包含了手册和课程里规定的正式程序,通常以“如果——那么”的形式出现,例如“如果发动机不能正常启动,那么检查(适当行动)。”基于规则的差错可能是一个错误,或者是失误。如果选择了错误的规则,那么就是一个错误。如果在规则的执行过程中发生差错,最有可能是失误。
当发生不熟悉的事件,既不存在现有的技能,也没有现成规则可以应用时,此时需要用到基于知识的流程。在这种情况下,必须具备一定的推理和解决问题的能力。可能要开发新的计划,测试,然后应用或修改。在这儿,概念模型很关键,是指导计划开发和演绎具体情形的重要因素。
在基于规则和基于知识的行为中,最严重的错误是误判,结果会导致执行不合理的规则。或者发生基于知识的问题时,精力被用于解决错误的问题。此外,对周围状况的误解,会伴随着对问题的误判,继之对当前状态与预期目标进行错误的比较。这些错误很难检测和纠正。
基于规则的错误
当启用新的程序或者碰到简单的问题,我们可以将熟练工人的反应行为称为墨守成规。一些规则来自经验;另一些来自指导手册或规则手册所要求的正式程序,还有些不太正式的操作指南,如烹饪食谱。无论哪种情况,我们要做的是确认问题,选择适当的规则,然后遵循。
开车时,要遵守了然于心的交通法规。碰到红灯了?没错,那么就停车。想左转弯?打左转灯,尽量在法规许可的范围内让车贴着右侧行驶,减缓车子速度,在交通繁忙的路口等待安全通过马路的时间,同时遵守交通法规和相关的交通标志及信号灯。
基于规则的错误有多种发生方式,例如:
·错误地理解了问题,从而采用错误的目标或计划,导致遵循不恰当的规则。
·采用了正确的规则,但规则本身就有问题,由于制定不当,或者实施的条件与设想的有差异,或者制定规则时的知识能力不足。所有这些都会导致基于知识的错误。
·采用了正确的规则,但不正确地评估行为的结果。在评估阶段的错误,通常是本身基于规则或知识的错误,可能会随着行为发展周期导致进一步的问题。
案例1: 2013年,巴西,圣塔玛丽亚(Santa Maria),甜蜜之吻夜总会(Kiss nightclub),乐队演出时使用的烟花引发大火,超过230人死亡。这个悲剧反映了好几个错误。首先,乐队犯了一个常识错误,他们在屋内使用户外焰火,结果点燃了天花板的吸音棉。而乐队以为焰火是安全的。其次,恐惧的人群涌入卫生间,误以为那里可以逃生,结果全部丧生。早期的报告还表明,门口的警卫不知起火,起初还错误地阻止人们逃离大楼。为什么呢?因为到夜总会消费的客人有时会没有付费而离开。
这个错误提醒了人们在制定规则时没有考虑到突发事件。根本原因分析也显示,虽然目的是为了防止不当使用紧急出口,但仍然需要允许在紧急情况下使用大门。防止人们试图偷偷溜出去的一种解决方案是开门时会触发警报,但必要时此门可以用作紧急出口。
案例2: 把烤箱的温控器设定到最高温度,以迅速达到适当的烹调温度,这是个错误的想法,由于人们错误地理解了烤箱的运作方式。如果做饭的人走开了,一段合理时间的内忘记回来检查烤箱温度(记忆失效性失误),过高的温度设定会导致意外事故,或者引发火灾。
案例3: 一个不习惯防抱死制动装置的司机,在下雨天湿滑的道路中遇到了意外的物体。司机全力刹车,但汽车发生打滑,触发了防抱死制动装置,迅速地交替放松和启用刹车,防抱死制动装置就是这样被设计的。司机感觉到震动,以为出现故障,因此抬起刹车脚踏板。事实上,振动是提供给司机的信号,表示防抱死制动系统在正常工作。司机的错误判断导致了错误的行为。
基于规则的错误很难避免,也就很难检测。一旦将背景情况进行分类,经常就会直接选择适当的规则。但如果对情景的分类是错误的又如何?这很难发现,因为通常有相当多的证据支持错误的情景分类和规则的选择。在复杂的情况下,太多的信息就是问题所在:信息,既支持决策,也会排斥它。迫于时间的压力做出决策,很难知道哪些证据已经被考虑,哪些被摈弃。人们通常根据现状,还有早些时候已经发生的类似事情来做决定。虽然人类的记忆还不错,可以很好地将过去的例子和现在的情况加以参照,但并不意味着这种参照是正确的或合适的。近因(最近的事件)、规律性和唯一性都会让参照偏颇。人们通常容易记得最近的事件,淡忘远去的事情。由于频繁发生的事件有规律地重复,这些事件人们都会记得。独特的事件也因为其独特性而让人牢记于心。但如果当前事件不同于所有已经历过的那些:人们仍然倾向于在记忆里找到一些相关历史事件作为参考。在处理常规事件时得心应手的能力,会让我们在碰到异常事件时犯下严重的错误。
设计师应该怎么做?提供尽可能多的指导,确保现状以一个连贯的和容易理解的形式呈现出来——最好是图像化。这是一个艰难的挑战。所有主要的决策者都担心现实事件的复杂性,那里的问题往往是信息太多,存在太多的矛盾。通常,人们必须迅速地做出决定。有时,甚至不太清楚有意外事件,或者,实际上正在做出决策。
这样想吧。在你家里,有很多支离破碎或使用不当的物品。也许是烧毁的灯,或者一个阅读灯(我家里就有),有一段时间工作好好地,突然就灭了,我们必须走过去,摆弄下荧光灯泡,让它亮起来。也有可能是一个漏水的水龙头,或者有其他你知道的小毛病,但一直没时间修。现在,思考一个主要以流程控制的工厂(炼油厂、化工厂或核电厂)。这些工厂都有数以千计也许成千上万的阀门和仪表,显示器和控制器,等等。即使是最先进的工厂总有零件失效。维修人员总是持有一大堆需要特别注意的项目清单。当出现问题时,会触发所有的报警器,即使只是个小问题。还有所有的日常故障,你怎么知道这可能是一个大问题的重要指示呢?每一个单独的问题都有一个简单的和合理的解释,所以不需要迫切的行动,这样做有些道理。事实上,维修人员简单地将问题添加到列表里。大部分时间这样做是正确的。千分之一次(或者,百万分之一次)错误的决定会成为被指责的理由之一:他们怎么能错过这样明显的信号?
事后诸葛亮总是打败深谋远虑。当事故调查委员会回顾了导致问题的事件,他们知道发生了什么事情,所以他们很容易就指出哪些信息是相关的,哪些不是。这是回顾性的判断。当事件发生时,人们很可能被太多无关信息淹没,而不是置身于很多有用信息之中。他们怎么知道哪些应该被优先处理,哪些应该被忽略?大多数时候,经验丰富的操作者做对了。如果有一次他们失败了,回顾性分析就会谴责他们遗漏了如此明显的信息。嗯,在这种事件里,没有什么是明显的。在本章的后面我还会回到这个主题。
开车的时候,处理你的财务状况的时候,抑或你整个的日常生活中,将会面对同样的问题。你可能了解到很多非同寻常的事件,其实同你并不相关,所以你可以放心地忽略它们。什么事情应当注意,什么事情应当忽略?行业一直面临这样的问题,政府也一样。智能社区被淹没在数据里。他们如何决定哪些是严重情况?公众只是听到了他们犯的错误,而不是他们在更多情况下做了正确的事情,还有他们忽略的那些没有多大意义的数据——他们这样做是正确的。
如果每一个决策都受到质疑,什么事情都不会发生。但如果决策不被质疑,会犯重大的错误——尽管很少,但往往会受到实质性的惩罚。
设计的挑战是将当前系统状态的信息(设备、车辆、工厂或被监控的行为),以易于理解和阐释的方式呈现出来,以及提供必要的说明和解释。这对问题的决策很有用,但如果每个行为(或失败的行为)都需要密切关注,则无人能做到。
基于规则的错误,是一个没有明显解决方案的艰难的挑战。
基于知识的错误
当碰到异常情况,没有足够的技能或规则去处理它,人们就会采取基于知识的行为。在这种情况下,必须设计新的程序。在人类反应机制里,技巧和规则受控于行为层次,因此是潜意识和自动的,基于知识的行为则受控于反思层次,是缓慢的和有意识的。
以知识为基础的行为发生时,人们在有意识地去解决问题。他们很茫然,没有任何技能或规则可以直接应用。当人们遇到未知的状况,或者可能被要求使用一些全新的设备,或者在执行一个熟悉的任务而出了错,导致异常的、无法解释的状态,人们就需要采取基于知识的行为。
在这样的境况下,最好的办法就是深入地了解状况。在大多数情况下人们可以借助适当的概念模型来解决问题。在复杂的情况下,人们可能需要帮助,这需要良好的合作解决问题的技能和工具。有时,好的程序手册(纸质的或电子的)可以做到,尤其是可以遵循相关程序进行一些关键的检查。一个更强大的方法是开发智能计算机系统,利用良好的搜索和适当的推理技术(人工智能决策和解决问题)。这里的难点在于建立人类与自动化机器的互动:人类团队和自动化系统应当被设计成齐心协力合作的典范。相反,往往是把机器可以做的工作分配给机器,然后剩下的任务留给人类。通常这意味着对人来说,机器做的部分是比较容易的,但当问题变得越来越复杂,正是人们应该得到援助的时候,也是机器通常不能胜任的时候。[我在《为未来设计》(The Design of Future Things)这本书里会深入讨论这个问题。]
记忆失效的错误
如果记忆出错导致遗忘了目标或行动计划,记忆的失误就会导致错误。常见的失误原因是某个中断导致人们忘记正在对目前环境状况所做的评判。这会导致错误,而不仅仅是失误,因为目标和计划都错了。忘记以前的评判往往意味着重新决策,有时完全错误。
对于记忆失效的错误的设计纠正与对待记忆失误相同:确保所有相关的信息连续可用。目标、计划和对当前系统的评价非常重要,应该保持继续有效。一旦已经做出决策或正在执行,太多的烦琐设计反而会让这一切模糊不见。再者,设计师应该假设人们在行动中可能被打断,在恢复操作时他们可能需要帮助。






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