治疗中的跨文化问题
大多数情况下，来自不同文化背景的人们在寻求心理治疗时，接受的还是本章所描述的这些心理疗法，并没有针对具体文化进行调整（Castro et al., 2010）。然而，主流心理疗法中有很多固有的假设可能会与其他文化的价值观或规范发生冲突。因此，治疗师必须对其来访者使用文化敏感的治疗取向（Snowden & Yamada, 2005; Sue & Lam, 2002）。第一，绝大多数心理疗法关注的是个人，包括个人的无意识冲突、功能失调的思维方式、适应不良的行为模式等。相反，很多文化关注的是团体或集体，而不是个人（Sue & Sue, 2003）。在这些文化中，个人身份并未与其所属的群体分离，包括家庭、社区、种族和宗教。在治疗集体主义文化背景下的来访者时，如果治疗师忽略了文化差异问题，就可能会给出无用甚至有害的治疗方案，导致来访者与其生活中的重要群体之间产生无法解决的冲突。
第二，绝大多数心理疗法重视情感表达和对个人烦恼的揭露，但很多文化强调要对情感和个人烦恼进行约束和克制，如日本文化（Sue & Sue, 2003）。有些咨询师可能会认为这种克制是有问题的，而试图鼓励来访者更多地表达自己。同样，这种做法会与来访者的自我概念和文化规范发生冲突。
第三，很多心理疗法希望来访者主动与治疗师交流他们的个人烦恼和愿望，能就引起症状的原因提出一些看法，并表明他们想要的改变。这些期望与要求来访者服从权威的文化规范相冲突（Sue & Sue, 2003）。如果来访者的文化要求他只有在别人对他讲话时才能开口说话，而且不允许挑战年长者或权威人士，那么如果治疗师不明确告诉来访者错在哪里，以及如何改正错误，来访者可能就会感到极度不安。
第四，很多少数族裔的来访者属于社会经济地位低下的群体，而他们的治疗师则属于社会经济地位中上的群体。与文化差异一样，这种阶层差异也可能引起紧张情绪（Miranda et al., 2005）。
一些研究表明，来自拉美文化、亚洲文化以及美国土着文化的来访者更愿意接受结构化的、行为取向的治疗，如行为治疗和认知行为治疗（Miranda et al., 2005）。不论使用何种疗法，治疗师在来访者面前表现出的文化敏感性都比具体的治疗形式更重要。斯坦利·休和诺兰·赞恩（Sue & Zane, 1987, pp. 42-43）用下面的例子证明了文化敏感在治疗师和来访者互动过程中的重要性。首先，他们描述了来访者遇到的问题；然后，他们描述了治疗师（该研究的作者之一）对这些问题的回应。
如果梅的治疗师对于梅对自己作为媳妇身份的文化观念不敏感，并采用同事在案例分析会上提出的建议来处理她的问题，梅甚至可能会中途退出治疗。与欧裔美国人相比，美国少数族裔成员更加容易中途退出治疗（Snowden & Yamada, 2005）。因为梅的治疗师愿意在她的文化观念的条件下进行治疗，他和梅一起找到了一个她能够接受的解决方案。
在儿童治疗中，由于在抚养孩子的方法以临床医生的恰当角色上存在文化差异，所以有时很难将家庭纳入儿童治疗的过程中。例如，在一项儿童行为治疗的研究中，来自中国香港的华人父母不愿意接受行为技巧的训练，如鼓励儿童的某些行为或者忽视某些行为。这些技巧违背了父母关于适宜的养育做法的理念，也违背了他们对治疗师的期望，他们觉得治疗师才是“治愈”孩子的人。然而，有些临床医师认为，以家庭为基础的治疗比个人疗法更适合高度家庭导向的文化，包括土着美国人，以及拉美裔、非裔和亚裔美国人的文化（Miranda et al., 2005）。
个案研究
在密友的建议下，梅决定去一家心理健康中心寻求帮助。她在讲述自己的困境时显得心烦意乱并且泪流满面。几年前，梅从中国香港移民至此，然后结识并嫁给了她的丈夫（也是刚从中国香港过来的移民）。他们的婚姻生活显然比较顺心，直到六个月前，她的丈夫成功地将他的父母从香港接了过来。尽管梅对公婆与自己一起生活并不情愿，但她知道丈夫希望如此，而且她和丈夫两人都有赡养老人的义务（她自己的父母还在香港）。
公婆到来以后，梅发现自己得服侍他们。例如，婆婆希望梅来做饭、上菜，清洗所有的衣服并做其他家务活。同时，她经常抱怨梅饭菜做得不好，房子里乱糟糟，某些应该分开清洗的衣服未分开，等等。公婆还让梅和丈夫从主卧室搬出去。客房在地下室，他们不愿意住在地下室，因为这让他们想起坟墓。
梅偶尔会在丈夫面前抱怨他的父母。丈夫则会替自己父母的要求寻找借口，“他们是我的父母，而且他们越来越老了。”通常情况下，他避免任何可能发生的冲突；如果要他选一边的话，他会支持自己的父母。虽然梅也知道自己对公婆有赡养义务，但事态的发展让她忍无可忍。
我（治疗师）（向梅）指出，婆媳之间的矛盾很平常，尤其是对于有义务赡养父母的中国人。我试图把问题正常化，因为她认为自己做不了一个好媳妇，由此产生的内疚感让她十分痛苦。我也表达了我的看法，在治疗过程中我们会尝试形成一些新的想法来解决目前的问题，不是简单地采取极端行为，如离婚或者完全顺从公婆（她认为那是唯一的选择）。
在一次案例分析会上我与其他心理健康从业者讨论了梅的情况。有趣的是人们提出了很多建议：教梅如何反抗公婆；让她邀请丈夫参加婚姻咨询，这样夫妻可以形成团队，然后和他的父母谈判；实施扩展的家庭疗法，使梅、丈夫和公婆可以达成一个契约式的付出–回报关系。与会者一致认为只对梅进行治疗无济于事。然而，反抗公婆的行为与她的媳妇身份不符，并且让她在那种场合下主张自己的权利会使她感到非常不适。让丈夫或公婆参与治疗的建议也有问题。她丈夫不想违抗父母的意愿。更重要的是，梅非常担心家人发现自己在进行心理治疗。丈夫和公婆会因为她把家丑外扬而大发雷霆……如何处理梅的情况呢？案例分析会期间，我们讨论了中国人处理家庭人际矛盾的一般方法。中国人常依靠第三方介入来解决矛盾。显然，调解方必须受到冲突双方的信赖，并对他们具有影响力。在对梅的第二次治疗中，我让她列了一张可以充当调解方的人员清单，这样我们就可以讨论让其他人进行干预的适宜性。梅不假思索地提到了她的舅舅（婆婆的哥哥），根据她的描述，舅舅是一个善解人意和通情达理的人。我们讨论了梅应该向舅舅讲述的内容。梅给住在离她50英里外的舅舅打了电话，事后她报告说他愿意来看望他们。显然这位舅舅认识到了事态的严重性，并愿意提供所需的帮助。梅说，舅舅过来吃晚饭，她偷听了他和婆婆的谈话。大体上，舅舅告诉她婆婆，梅看上去很不开心，也许她太辛苦了，她为了照顾家里所有人所做的工作应该受到多一点肯定，等等。婆婆表示对媳妇的不快乐感到吃惊，她承认梅做得不错。兄妹二人没有发生直接冲突，对谈话的目的心照不宣。哥哥指出某些方面有问题，妹妹承认了问题的存在。这次互动之后，梅说婆婆的批评明显减少，她甚至开始帮梅干一些家务活了。
珍妮特·罗塞洛和吉勒莫·伯纳尔（Rosselló & Bernal，1999）对认知行为疗法和人际疗法进行了调整，使其在治疗患抑郁症的波多黎各青少年时更具文化敏感性。波多黎各人的家庭主义价值观，即对家庭的强烈依恋，被包含在治疗当中。家庭团体要直言不讳地讨论独立和依赖之间的平衡问题。调整后的疗法被证明能够有效地治疗这些青少年的抑郁症。
治疗师是否必须来自同一文化才能完全理解来访者呢？一篇总结了数项研究的综述指出，从来访者参与治疗的时间长度或治疗结果的预测上来看，种族匹配并非重要的预测因素（Maramba & Nagayama Hall, 2002）。文化敏感性或许可以通过训练和经验获得（Castro et al., 2010）。实际上，治疗师和来访者来自同一族裔或种族并不意味着他们享有同样的价值体系（Teyber & McClure, 2000）。例如，一个已经完全接受了美国高度竞争和个人主义价值观的第四代日裔美国人就可能和刚刚移民美国的日本人发生价值观的冲突，因为刚来美国的日本移民依然遵从日本文化中的自我牺牲和群体导向的价值观。来自同一族裔或种族的不同人之间的价值观差异可以解释，为什么研究证明治疗师和来访者在族裔、种族或性别上的匹配并不一定能带来更好的治疗效果（Maramba & Nagayama Hall, 2002）。另一方面，来访者和治疗师的关系，以及来访者对治疗可能效果的信念，将极大地影响来访者是否完全投入治疗以及治疗的效果。
然而，有关治疗效果的文献基本都忽略了一个问题，治疗有效性是否会因文化群体或种族不同而有所差异（Miranda et al., 2005）。对美国卫生部部长的报告所做的一项分析（U.S. Department of Health and Human Services, 2001a）发现，在制订双相障碍、精神分裂症、抑郁症和注意缺陷或多动障碍的主要治疗指南时，9 266名研究的参与者中，只有561名非裔美国人、99名拉美裔美国人、11名亚裔美国人或太平洋岛民，而且没有一个土着美国人。这些研究几乎没有检验治疗对特定少数族裔的影响。显然，我们还需要更多研究来专门检验心理治疗效果的文化差异。
至于性别，至今还没有什么证据证明来访者与治疗师性别相同就会产生更好的治疗效果（Cottone, Drucker, & Javier, 2002; Huppert et al., 2001; Teyber & McClure, 2000）。然而，男性和女性确实都倾向于表示他们更希望治疗师与自己性别一致（Garfield, 1994; Mensinger & Diamond, 2005）。因为来访者在和治疗师相处时是否舒适是一个十分重要的因素，它会影响来访者是否寻求治疗，以及能否坚持完成整个治疗过程，所以治疗中的性别匹配或许是重要的（Winterstein et al., 2005）。
本书评论