管理型医疗保健
20世纪中后期，美国的整个健康保健的私人保险体系经历了一场革命，管理型医疗保健系统成为组织健康保健的主流手段。管理型医疗保健（managed care）包含多种协调保健活动的方法，从简单的监控到对于提供及支付何种保健服务的完全掌控。其目标是协调针对已有疾病的各项服务，以及预防疾病的发生。通常，健康保健提供者可根据成员（患者）人数每月得到一笔固定资金，然后他们要决定如何用这笔资金为每个病人提供最好的服务。
管理型医疗保健可以解决去机构化运动引发的一些问题。例如，初级保健提供者能为严重的心理障碍患者寻求到恰当的医疗保健，而不是让患者自己或其家属到处去找，并保证病人可以得到恰当的治疗。假设一个患者对他的初级保健医生说，即使周围没有人，他也能听到说话声，那么医生会把他转给精神病学家进行评估，以确定患者是否有精神分裂症。在某些情况下，初级保健医生会协调其他医疗保健提供者提供的保健服务，如药物治疗、心理治疗以及康复服务。他们也要保证护理的连续性，使患者不至于“被忽视”。因此，从理论上讲，管理型医疗保健可以给长期、严重的心理障碍患者带来巨大的好处。程度较轻的患者也可以通过管理型医疗保健及其他私人保险系统获得心理健康保健，从而使寻求心理治疗和其他心理健康保健的人数大幅增加。
遗憾的是，医疗保险并不能完全覆盖心理健康保健的费用。另外，很多人根本就没有任何医疗保险。近年通过了一些法律旨在提高心理健康服务的覆盖面，但这些法律存在着巨大的争议。心理健康服务费用昂贵，因为心理健康问题有时是慢性的，需要长时间的治疗。
近年来，尽管寻求心理健康保健的人数在不断增加，但美国联邦医疗补助计划还是成为了削减的目标，而它可是占了美国全部心理健康保健费用的四分之一。许多州都限制了心理健康保健的资格，减少了福利补贴，提高共担额，控制药物花费，并减少或冻结对服务提供者的支付（Shirk, 2008）。同时，各州、市福利计划以及其他针对贫困者的社区服务的削减，使得穷人的日常生活普遍变得更加窘迫，尤其是那些严重的心理障碍患者，他们常常已经耗尽了财源。
在美国，只有50% ～ 60%的严重心理障碍患者能够得到稳定的心理健康治疗，在欠发达国家和更贫穷的国家，这个百分比还要低得多（Kessler et al., 2001; Wang et al., 2007）。例如，在芬兰和比利时等比较富裕的欧洲国家，每10万人拥有超过20名心理健康专家，而在土耳其和塔吉克斯坦等贫穷国家，每10万人只有2名（Semrau et al., 2008）。有时，人们拒绝接受可能会对他们有帮助的治疗。还有些时候，就像下面案例中的瑞贝卡一样，由于旨在把心理健康保健的费用负担从一个机构转移到另一个机构的官僚政策，他们就被医疗安全网络遗漏了。
当我们在本书的剩余部分讨论那些关于各种治疗方法对特定障碍的有效性的研究时，我们要铭记，只有人们在能够获得治疗干预时，那些疗法才能见效，这一点很重要。
个案研究
56岁的瑞贝卡因为严重的分裂情感障碍，在纽约州立精神病院度过了25年。她生活在社区的一个团体之家，但尽管在服用药物，复发的时候大约每年都要重新入院治疗几个星期。由于州医院（给心理障碍患者的）病床减少以及州政府财政困难，因此试图对再入院进行转移，这些再入院的患者越来越多地进入综合性医院的精神病住院部，而这些医院的医疗质量相差甚远。1994年，她被一家新医院接收，因为她常去的那家综合医院已经满员了。可这家新医院人手不足，不能给瑞贝卡这样的病患提供护理。此外，精神病医生也没有接受过好的训练，而且只能接触到瑞贝卡复杂而浩繁的病史中的一小部分。在6个星期的入院治疗期间，因为护理人员没有帮助瑞贝卡进食，她的体重减轻了10磅。事实上，她几乎所有的衣物和个人物品都丢失了或者被盗了。她因服用含锂药物而中毒，直到陷入半昏迷状态才被人发现。在她的精神病症状仍十分严重的情况下，医院就过早地让她出院，以至于还不到24小时她就进了另一家医院。而与此同时，在不到一英里远的州立精神病院有一张空病床，她在这家医院曾待过很多年，护理人员和医生都熟知她的病情，并且文件柜里装着她的全部病案，唾手可得。（Torrey, 1997, pp. 105-106）
本书评论