变态心理学(第6版·DSM-5更新版)

1960年出现了一场大规模且声势宏大的运动——患者权利运动（patients' rights movement）。患者权利倡导者认为，如果病人能够融入社会并得到社区治疗设施的帮助，那么他们就能恢复得更彻底，或者过上更满意的生活，这就是所谓的去机构化运动（deinstitutionalization）。很多病人仍旧需要全天候的护理，但他们可以从社区治疗中心而不是从缺乏人情味的大型医疗机构处获得护理。在美国，作为心理健康保健的“大胆新举措”，社区精神卫生运动（community mental-health movement）由约翰·肯尼迪总统于1963年正式发起，旨在社区中心给人们提供协作式的心理健康服务。这一运动试图在社区精神卫生中心（community mental-health centers）为人们提供心理卫生服务。

去机构化运动对严重心理障碍患者的生活产生了极大的影响。从1955年到1998年，美国国家精神病院的病人人数从高达55.9万降到大约5.7万，减少了几乎90%（Lamb & Weinberger, 2001）。同样的风潮也在欧洲兴起（见图1.1）。很多曾经在冷漠、没有人情味的医疗机构中生活多年且没有得到有效护理的病人，在被释放后，他们的生活质量有了巨大的提升。不仅如此，他们还突然有了选择适合自己的生活场所的自由。

这个时期建立的几类社区治疗设施还在继续为有心理健康问题的病人服务。社区心理健康中心中常有社工、治疗师和医生等多个团队之间的协作保健活动。中途之家（halfway houses）为有长期心理健康问题的人提供了一个机会，当他们试图重新获得工作并与亲朋好友重建关系时，他们可以生活在一个结构化的支持性环境中。日间护理中心（day treatment centers）允许人们白天接受照料以及职能和康复方面的治疗，但晚间可在家中居住。

有急性症状需要住院的人们可以去综合性医院或专门的精神病院的病房。有时，他们与心理健康专家的第一次接触就在医院的急诊室。不过，一旦急性症状消退，通常就会把他们放回社区治疗中心，而不是长时间让其待在精神病院。

遗憾的是，护理所有释放病人所需的资源从来都不足。由于没有修建足够的中途之家，社区心理健康服务中心也没有足够的资金，大量曾经待在国家医疗机构中的患者，以及如果没有发生这场运动而应该待在国家医疗机构的患者无处可去。与此同时，数以百计的国家精神病院关闭了，切断了病人的退路。社区心理健康运动蔓延到欧洲，造成了类似的后果。28%的欧洲国家只有很少或完全没有针对患有严重心理问题病人的社区服务机构（Semrau, Barey, Law & Thornicroft, 2011; WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004）。

资料来源：European health for all databases, WHO Regional Office for Europe, 2004. In McDaid & Thornicroft, 2005.

从精神病机构出来的病人开始居住到护理院或其他类型的团体之家里，在那儿他们几乎得不到心理健康治疗。有一些病人同家人一起生活，但很多家庭缺乏设施，根本无法处理严重的心理疾病（Lamb, 2001）。还有一些病人开始流落街头。当然，并不是所有的无家可归者都是精神病患者，但研究者估计，在美国和欧洲，长期无家可归的成年人中有高达五分之四的人患有严重的心理障碍或者物质滥用障碍（如酒精依赖），或兼而有之（WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004）。紧急情况下，他们会被送往综合医院或私人医院，这些医院没有相应设施，不能为病人提供恰当的治疗。很多病人最终被关进了监狱。一项针对囚犯的研究发现，其中三分之二的人患有某种可诊断的心理障碍（Trestman, Ford, Zhang, & Wiesbrock, 2007）。

因此，尽管去机构化运动的目标值得赞赏，但其中很多目标从未完全实现，很多原本会进入机构化精神病院的人，其境况并没有得到改善。近年来，财政压力迫使地方政府、州政府和联邦政府关闭了更多的社区心理健康中心。