变态心理学(第6版·DSM-5更新版)

个案研究

伊芙·怀特是一位沉默寡言、循规蹈矩、谦逊有礼的女子，她是她一位全职家庭主妇，也是一位疼爱年幼女儿的母亲。因为越来越频繁的头痛，她去精神病医生处就医。医生认为她的头痛症状和夫妻争吵有关，夫妻俩在让女儿入爸爸的教会（天主教）还是妈妈的教会（浸信会）上存在分歧。接受一些婚姻治疗后，怀特太太的家庭生活有所改善，头痛也有一年左右没有复发。

后来，她的丈夫再次联系她的治疗师，称妻子的行为变化让他感到惊慌。怀特太太到80多公里外的小城探望她最喜欢的一位表亲，在此期间她表现得比平时更加的无所顾忌。她在电话里告诉丈夫自己不打算回家，两人大吵一架并最终同意离婚。怀特太太在几天后回到家里，却说自己不记得和丈夫吵过架，至于去探望表亲的事也完全没有印象。

不久，怀特太太明显去购物了，还买了价值好几百美元的奢华衣服，而夫妻俩根本承担不起。在丈夫质问这笔开销时，她称自己不记得买过衣服。

在丈夫的强烈要求下，怀特太太约见了最初为她诊治头痛的治疗师。在治疗过程中，她承认头痛又犯了，而且比以前更加严重。最后，她哭着承认自己开始听到脑子里有其他人的声音，她担心自己要疯了。医生问了她更多有关乱买衣服的事情，怀特太太变得更加紧张，无法继续谈论这件事。然后，正如治疗师所报告的：

她忧郁的双眼有点儿发直。仿佛暂时陷入茫然。她的姿势也突然改变了。她的身体慢慢绷紧，直到坐得笔直僵硬。她的脸上浮现出奇怪的、难以理解的表情。然后这种表情像被抹掉一样突然消失了，她的脸部线条似乎缓慢地、几乎让人无法察觉地发生着奇妙的改变。有那么一会儿，她给人一种不可思议的感觉。她闭上双眼，畏畏缩缩地把双手放到太阳穴上使劲按压，并扭着双手，仿佛要和突如其来的疼痛斗争。一阵轻微的颤抖传遍她的全身。

接着，她轻轻垂下双手，表现出医生以前从未在她身上见过的轻松状态。一双蓝眼睛突然睁开。脸上掠过一丝满不在乎的笑容。这位女士突然用一种轻快、陌生的声音问候道：“你好，医生！”

惊讶不已的医生不由地问道：“你现在感觉如何？”

“挺好——从没感觉这么好！你呢，医生？……她的命真苦，这一点毫无疑问。”那女子漫不经心地说，“我有时真替她难过。虽然她是个大笨蛋……不得不忍受没用的拉尔夫·怀特——还得为那小家伙虚度光阴……我说，都见鬼去吧！”

医生问道：“她是谁？”

“什么话，当然是伊芙·怀特。你那位饱受折磨的善良的小病人。”

“怎么，你不是伊芙·怀特吗？”医生问。

“可笑。”她大声说，声音里带着笑意。“嗨，我是伊芙·布莱克，”她说……“我是我，她是她，”女子补充道。“我热爱生活，但她不……那些衣服——好吧，我可以告诉你。那天我出去了，我想要衣服。我喜欢漂亮衣服。所以我进城买了我想要的东西。我还把账记在她丈夫名下！”她开始轻声笑起来。“你真该看看她丈夫让她看衣橱里的东西时她那傻样！”

资料来源：Reprinted with permission from C. H. Thigpen and H. M. Cleckley, TheThree Faces of Eve. Copyright © 1957 McGraw-Hill电影《三面夏娃》描述了伊芙·布莱克的故事，它是对被诊断为分离性身份障碍（dissociative identity disorder; DID）的人最详细和扣人心弦的记述之一。在后来的会谈中，伊芙·布莱克告诉了医生自己的荒唐行为——整夜在外喝酒，直至凌晨才“回去”，让伊芙·怀特来承受宿醉之苦。治疗开始时，伊芙·怀特没有意识到伊芙·布莱克和后续治疗中确定的20多个不同人格。伊芙·怀特最终康复，成功地将伊芙·布莱克和其他人格融为一体，并过上了健康、正常的生活。

分离性身份障碍是临床心理学和精神病学领域最具争议和最奇妙的精神障碍之一。有此障碍的人拥有多个独立的身份或人格，其中许多人拥有十几种以上的人格（表6.4）。每种人格看待和适应世界的方式都不同，并在正常基础上控制个体行为。伊芙·怀特或伊芙·布莱克便是如此，交替出现的各种人格之间差异极大，面部表情、说话特点、生理反应、手势、交际方式和态度倾向各不相同（International Society for the Study of Trauma and Dissociation [ISSTD], 2011; Vermetten et al., 2006）。多个人格常常有着不同的年龄和性别，并执行不同的功能。

分离性身份障碍的主要症状是存在多个截然不同的人格，称为交替人格（alters）或交替身份（alternate identities）。这些交替人格形式和功能多样。儿童的交替人格可能最常见，表现为年幼的儿童，并且不随个体年龄的增长而成长（Ross, 1997）。童年期创伤往往和分离性身份障碍的发展有关。儿童的交替人格可能在创伤经历中产生，扮演受害者的角色，而主人格则隐藏起来，受到心理遗忘的保护。或者，交替人格也可以是保护主人格免受伤害的哥哥或姐姐。当儿童的交替人格“表现出来”或控制该个体的行为时，成年人就会表现出儿童的言谈和行为方式。

第二种常见的交替人格是迫害者人格。这些交替人格通过自残行为使其他人格痛苦或惩罚其他人格，例如割伤或烧伤自己以及企图自杀（Coons & Milstein, 1990; Ross, 1997）。迫害者交替人格会做出危险的举动，例如过量服药或跳到卡车前面，然后“退隐”，留下主人格承受痛苦。迫害者可能以为他们可以伤害其他人格而不会伤到自己。

第三种交替人格是保护者人格或帮助者人格。这种人格的作用是为其他人格提供建议或完成主人格没有能力完成的任务，例如发生性关系或避开喜欢施暴的父母。帮助者有时会控制人格之间的转换，或扮演被动的旁观者报告其他所有人格的想法和意图（Ross, 1997）。

具有分离性身份障碍的人通常报告有明显的遗忘期或记忆空白期。他们称自己完全忘记其他人格控制的那段时间发生的事情，或在两个人格之间存在单向遗忘的情况，即一个人格能够意识到另一个人格的行为，但是在前一人格处于控制地位时，另一个人格则是完全失忆的。与伊芙·怀特一样，分离性身份障碍患者可能突然在家里发现陌生的物品或者丢失物品。街上的陌生人可能走上前表示认识他们。他们可能会不断地收到寄给与自己不同姓名之人的信件或打给这些人的电话。他们报告的遗忘很难验证是否属实，但是有些研究指出，信息和记忆倾向于在不同人格间传递，即使个体认为某些人格会出现遗忘也是如此（Allen & lacono, 2001; Kong, Allen, & Glisky, 2008）。

创伤后应激障碍经常与分离性身份障碍共病（Rodewald et al., 2011）。自我伤害行为在有分离性身份障碍的人中十分常见，这往往是他们主动或被动就医的原因。这些行为包括烧伤自己、割腕和过量服药。大约四分之三的分离性身份障碍患者有自杀史，而且超过90%的患者称自己反复产生自杀的念头（Ross, 1997）。

与成人一样，诊断为分离性身份障碍的儿童也表现出许多行为和情绪问题（Putnam, 1991）。他们在学校的表现反复无常，时好时坏。他们也容易做出偷窃、纵火和攻击等反社会行为。他们可能很小就发生性关系、酗酒或吸毒。他们还可能出现多种创伤后应激障碍症状（见第5章），包括高度警觉、过去创伤事件的闪回、创伤性的噩梦以及过分的惊吓反应。他们的情绪不稳定，时而暴怒，时而深度抑郁，时而严重焦虑。

大多数有分离性身份障碍的儿童和许多成人报告听到头脑里有说话的声音。一些人还报告意识到自己的言行被其他人格控制。例如，患分离性身份障碍的8岁男孩乔伊描述了“身体里那个叫坏乔伊的家伙”是怎样让他“做坏事”的。

讲述

如果坏乔伊听到有人辱骂我，他就会催促我行动，朝那孩子跑过去，我的双腿不听我使唤，我命令双腿：“不……停下来……”但是它们只顾往前，因为那是坏乔伊的腿。然后，我的胳膊会朝那个孩子挥过去，揍他，我眼瞅着自己的胳膊这么做，却无法阻止。在打那孩子时，手不会疼，直到坏乔伊消失之后才会感到疼，我的胳膊又是自己的了，然后它开始疼起来（Hornstein & Putnam, 1992, p.1081）。

很难可靠地估计分离性身份障碍的患病率。针对精神科患者的研究发现，可以诊断为分离性身份障碍的患者介于1%到6%之间（Foote et al., 2006; ISSTD, 2011）。该障碍的绝大部分患者是成年女性。

诊断问题

大约1980年以前，分离性身份障碍的诊断还十分罕见，但是自那以后病例大量增加（Braun, 1986; Coons, 1986）。部分原因是1980年发布的DSM第三版中首次将分离性身份障碍作为一项诊断类别。具体诊断标准的出台使该障碍更可能被诊断出来。同时，1980年版的DSM中，精神分裂症的诊断标准变得更加具体，可能使一些原本诊断为精神分裂症的个案被诊断为分离性身份障碍。对诊断方向具有重要影响的最后一个因素是精神病医生发表的一系列重要论文，详细描述了他们所治疗的分离性身份障碍个案（Bliss, 1980; Coons, 1980; Greaves, 1980; Rosenbaum, 1980）。这些病例唤起了精神病学界对这种心理障碍的兴趣。

然而，大多数心理健康专家仍然不太愿意做出这种诊断。被诊断为分离性身份障碍的大部分人之前已经被诊断出至少有三种其他心理障碍（Kluft,1987; Rodewald et al., 2011）。确诊的其他障碍中有一些是分离性身份障碍的继发症或结果。例如，一项针对分离性身份障碍患者的研究发现，其中97%的人也被诊断为抑郁症，90%的人患有某种焦虑障碍，绝大多数是创伤后应激障碍，65%的人有药物滥用行为，38%的人有进食障碍（Ellason, Ross & Fuchs, 1996）。此外，大多数分离性身份障碍患者也被诊断出患有某种人格障碍（Dell, 1998）。一些早期诊断结果可能是对分离性症状的误诊。例如，当分离性身份障碍患者报告听到头脑里有人说话时，他们往往被误诊为精神分裂症（ISSTD, 2011）。

虽然分离性身份障碍的诊断标准在DSM-III之后没有很大的变化，但DSM-5包含了一些重要的变化。DSM-5在标准A（见表6.4）中加入了“一种附体体验”这几个字，以使得该标准更加适用于不同的文化群体，在非西方文化和西方文化的亚群体（如移民和一些保守的或原教旨主义的宗教群体）中找到分离性身份障碍的共同表现（Spiegel et al., 2011）。分离性身份障碍的很多特征会受到个体文化背景的影响，分裂的身份可能采取的形式包括附体的灵魂、神灵、魔鬼、动物或被认为是真实的神话人物。在某些国家的文化规范中，附体体验可能属于灵修的一部分；但与之不同的是，异常附体的分离性身份障碍的体验是非自愿的、痛苦的和无法控制的，并经常涉及个体、社会、文化或宗教规范之间的冲突（标准D）。研究显示，在许多国家都出现了分离性症状的病态附体案例（Cardena, van Duijl, Weiner, & Terhune, 2009），一项研究表明，西方社会中接近60%的分离性身份障碍患者感觉自己似乎被附体了（Ross, 2011）。DSM-5的其他变化包括：身份转换不一定直接被他人观察到，但可以通过其他途径间接发现，比如自我报告（标准A），包括日常事件的回忆问题（遗忘症），而不只是创伤经历（标准B）。

分离性身份障碍在美国的诊断率高于英国、欧洲、印度或日本（Boysen, 2011; Ross, 1989; Saxena & Prasad, 1989; Takahashi, 1990）。一些研究认为，不论是在美国国内还是国外，拉美裔人群遭受创伤后产生分离性症状的可能性都高于其他族裔群体。例如，对越南战争退伍老兵的研究发现，拉美裔士兵比非拉美裔士兵更可能表现出分离性症状（Koopman et al., 2001）。另一项研究以美国社区暴力的拉美裔受害者为对象，发现对美国主流文化适应程度较低的拉美裔人比适应程度较高者更可能产生分离性症状（Marshall & Orlando, 2002）。分离性症状可能是神经崩溃（ataque de nervios）综合征的一部分，神经崩溃是拉美文化认可的一种应激反应，表现为短暂的意识丧失、痉挛、高度亢奋、攻击和冲动行为（见第5章）。一些研究者认为，美国的精神病医生对分离性人格障碍的诊断过于草率；还有研究者则认为，其他国家的精神病医生更可能将分离性身份障碍误诊为其他精神障碍（Boysen, 2011; Coons, Cole, Pellow, & Milstein, 1990; Fahy, 1988）。

一些分离性身份障碍的成年人声称，他们恢复了已经遗忘数年的关于严重虐待的记忆。这种情况引起了大量争议，我们将在本章末尾详细讨论这些争议。

分离性身份障碍的理论

许多研究分离性身份障碍的理论家认为，这一障碍是人们面对无法承受的创伤时所采取的应对策略造成的，最常见的创伤是受害者无力逃避的儿童期性虐待或身体虐待（Bliss, 1986; ISSTD，2011; Kluft, 1987; Putnam, Zahn, & Post, 1990）。正如罗斯（Ross, 1997, p. 64）所述：

在夜里受到父亲性虐待的小女孩会想象此事发生在别人身上，从而使自己远离正在经历的巨大情感创伤。她可能漂浮到天花板上，以旁观者的角度注视虐待的发生。现在，不仅遭受不幸的不是她，而且她还将这件事关闭在自己的心门之外——另一个小女孩会记住它，而不是原本的自己。在这个模式中，分离性身份障碍是一种内部的“分而治之”的策略，将无法承受的事实和感受分割为可以控制的单元。这些单元被人格化，并有了他们各自的生命。

大多数研究发现，大部分分离性身份障碍患者都报告说他们在童年时遭受过性虐待或身体虐待（例如，Ross & Ness, 2010），反过来，儿童期性虐待的受害者也普遍报告产生分离性体验（Butzel et al., 2000; Kisiel & Lyons, 2001）。例如，一项针对135名有分离性身份障碍的人研究发现，其中92%的人报告曾经遭受过性虐待，90%的人报告反复遭到身体虐待（Ellason et al., 1996; 也见 Putnam, Gutnam, Guroff, Silberman, & Barban, 1986）。一些研究中也发现了类似的结果，患者自述受到虐待，并得到至少一位家庭成员或医院急诊报告的证实（Coons, 1994; Coons & Milstein, 1986）。这种虐待大多是父母或其他家庭成员所为，并在童年期持续了较长时间。与分离性身份障碍形成有关的其他创伤类型包括绑架、自然灾害、战争、饥荒和宗教迫害（Ross, 1999）。一些分离性身份障碍的个体报告说，他们曾经受到邪教、人口贩卖、多代虐待家庭系统、恋童癖者网络甚至外星人或政府“精神实验”的折磨和虐待（ISSTD, 2011）。

有分离性身份障碍的人容易接受暗示和催眠，而且可以用自我催眠来脱离和逃避创伤（Kihlstrom, Glisky, & Angiulo, 1994）。他们创造出交替人格来帮助自己应对创伤，类似于孩子为了摆脱孤独创造假想的玩伴。这些交替人格可以提供监护人所没有给予的保护和养育。将自己隐藏在交替人格之中或利用这些人格来做可怕的事情，成为分离性身份障碍患者应对日常生活的一种长期方式。

与之不同的一种观点是社会认知模型。患者采纳了分离性身份障碍的观念或故事来更好地解释他们的生活，由此创造出交替身份（Merckelbach, Devilly, & Rassin, 2002; Spanos, 1994）。这些身份并不是具有清晰边界的真实人格，而是患者用来理解其主观体验的一种象征。患者并非假装其交替人格，而是始终扮演某种角色，从而帮助他们应对生命中的严重压力和紧张，并因得到了其他人的注意和关心而被强化。

一些家族史研究发现，分离性身份障碍可能会在一些家族中传递（Coons, 1984; Dell & Eisenhower, 1990）。此外，双生子和领养研究的证据表明，分离倾向明显受到遗传影响（Becker-Blease et al., 2004; Jang, Paris, Zweig-Frank, & Livesley, 1998）。分离作为一种应对反应的能力和倾向在某种程度上取决于生物学因素。

分离性身份障碍的治疗

分离性身份障碍的治疗极具挑战性。治疗的目标是将所有交替人格整合为一个连贯一致的人格，帮助患者重建对于健康人际关系的信任能力（Chu, 2011; ISSTD, 2011）。实现这种整合需要让各个身份“发声”，帮助它们意识到彼此的存在；辨别每个人格的功能或角色；帮助每个人格去面对和平复诱发其障碍的创伤，去面对和平复他们各自的担忧或所代表的担忧；并和不同的人格谈判，以便统合成一个人格，使之学会适应性地应对压力与紧张。重建信任和治疗联盟很关键，因为分离性身份障碍患者体验到的创伤通常使他们完全失去对他人的信任。治疗师与各个交替人格互动，使其参与回顾和理解创伤历史的过程，将所有交替人格的回忆和优势整合成一个连贯一致的人格。分离性身份障碍的治疗有时要使用催眠（Putnam & Lowenstein, 1993）。附体形式的分离性身份障碍可能需要在文化上对治疗进行调整，也许还需要包括本地的医治者或巫师（Martinez-Taboas, 2005; Spiegel et al., 2011）。

在对分离性身份障碍的治疗进行实证评估的少数研究中有一项研究发现，能成功整合人格的患者在随后两年里都不太可能复发（Ellason & Ross, 1997）。这些患者还报告很少有滥用药物和抑郁的症状，并且能够减少抗抑郁和抗精神病药物的使用。与之相比，在治疗中没有实现人格整合的患者还会继续出现分离症状及许多其他障碍。这项研究没有比较接受治疗和未接受治疗的患者情况，也没有对不同的治疗方法进行比较。