中医症状鉴别诊断学

【概念】

胃气上逆，咽喉间频频呃呃作声。《医林改错》谓："呃逆，俗称打咯忒。"

呃逆在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《诸病源候论》、《千金翼方》等书中均称为"哕"。至金元时期，《兰室秘藏》将"呕吐哕"混称。《丹溪心法》谓："凡有声有物，谓之呕吐；有声无物，谓之哕"，则哕即乾呕，乃呕吐之类。故在金元之前的医籍中，呃逆与哕同义，《类经》谓"古之所谓哕者，则呃逆无疑"，金元之后哕即乾呕。所以呃逆、哕(乾呕)、呕吐三种症状，虽均是胃气上逆的症状，但其表现各不相同。

【常见证候】

胃寒呃逆：呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，得寒则甚，口中和、苔白润、脉象迟缓。

胃火呃逆：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，小便短赤，大便秘，舌苔黄，脉象滑数。

脾肾阳虚呃逆：呃声不断，气不接续，手足不温，面色苍白，食少困倦，腰膝无力。小便清长，大便溏，舌质淡，苔白润，脉沉弱。

胃阴不足呃逆：呃声气促而不连续，口舌乾燥，烦渴不安，舌质红绦，脉象细数。

【鉴别分析】

胃寒呃逆与胃火呃逆：二者皆属实证，前者由于饮食不节，过食生冷，或外感寒邪深入胃肠，停滞于胃，胃阳被遏，纳降失常，发生胃寒呃逆，属寒实证。后者由于嗜食辛辣之品，胃腐积热，或外感热邪结于胃腑，或情志不畅，气郁化火，肝火犯胃，以致胃火上冲而为呃逆，属实热证。前者呃声沉缓有力，后者呃声响亮有力。前者因胃阳被遏，阳气受阻，故兼见胃脘痞满，得热则胃脘痞满减，得寒则痞满加重，口淡腻等胃寒兼证。后者胃火上冲，故呃声洪亮，冲逆而出。同时兼见口臭心烦，小便短赤，大便难，舌苔黄，脉滑数。胃寒呃逆，治以温中散寒，方选丁香散。如寒重可加肉桂、吴茱萸以温阳散寒降逆止呃。如夹痰滞不化，胸闷，嗳腐，可加厚朴、椇实、陈皮等，以行气化痰消滞。胃火上冲呃逆，治以清降泄热，方选竹叶石膏汤加柿蒂，以化痰降逆。如大便秘结，可加大黄，通利大肠以使热下泄。

脾肾阳虚呃逆与胃阴不足呃逆：二者皆属虚证呃逆。前者属阳虚证，后者属阴虚证。脾肾阳虚，呃逆声低不断，气不接续；胃阴不足，呃声急促而不连续。脾肾阳虚呃逆，兼见畏寒肢冷，手足不温，小溲清长等。胃阴不足呃逆，兼见口舌乾燥、烦渴不安，舌红绦等。脾肾阳虚呃逆，治以补益脾肾，和胃降逆。方用旋覆代赭汤。如脾肾阳虚，畏寒肢冷，大便溏，可加附子、白术、乾姜，以温阳健脾而平逆气。胃阴不足呃逆，治以生津养胃，方选益胃汤加枇杷叶、石斛、柿蒂，以降逆止呃，如胃气大虚，不思饮食，则用橘皮竹茹汤，益气和中。

总之，呃逆一证，有虚实寒热之异，实者多气痰火郁所致，虚证有脾肾阳虚与胃阴不足之别。"虚则补之，实则泻之"是其治疗原则。

【文献别录】

《景岳全书．杂证谟》："凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者。但察其因而治其气，自无不癒。若轻易之呃、或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气败竭者乃最危之候也"。