中医症状鉴别诊断学

【概念】

胸闷又可称胸痞、胸满、胸中痞满，是指自觉胸中堵塞不畅、满闷不舒。

胸闷、胸满是指症状言。胸痞是指病机言，"痞者与否同，不通泰"(《丹溪心法》)之意。由于造成胸中痞满不通的原因很多，故胸闷一症可出现于多种病证之中。

临床所见胸闷也可兼有胸胀或胸痛，则称胸胀闷或胸闷痛。由于胸闷、胸胀、胸痛的原因和病机大体相似，故可同时出现于同一病证的不同发展阶段。三者此较，一般胸闷轻，胸胀重，胸痛则更重。

由于古代医籍往往将胸与胃脘部混称为心，故胸痞与心下(胃脘)痞也易混淆，应予鉴别(可参见心下痞条)。闷、痞与胀三者之间，闷、痞很少兼痛，而胀往往多兼疼痛。

【常见证候】

肺气壅滞胸闷：大致可分三种主要证候，外感风寒肺气壅滞胸闷、邪热壅肺肺气壅滞胸闷及肺痈肺气壅滞胸闷。

外感风寒肺气壅滞胸闷：发热，恶寒，头痛，身疼，咳嗽或喘，胸闷不舒，舌苔白，脉浮或紧。若素有伏饮于肺，复感寒邪于外，则咳喘明显，胸闷憋气，烦躁，甚至倚息不得安卧。

邪热壅肺肺气壅滞胸闷：发热重，微恶寒或不恶寒，口渴欲饮，上气咳逆，咳吐黄痰，喘鸣迫塞，胸闷憋气，或溲赤便乾，舌红苔黄，脉数有力。

肺痈肺气壅滞胸闷：胸闷多兼胸中隐隐作痛，发热，咳嗽，吐痰黄浊腥臭，或吐脓血，咽乾、口燥、不渴，舌红苔黄，脉数或滑。

心血瘀阻胸闷：胸闷憋气，以夜间为甚，或伴有胸痛隐隐，或痛引肩臂。心悸，或短气，舌紫暗或有瘀血斑点，脉弱或结代。

肝气郁滞胸闷：胸闷不舒，常太息以呼出为快，伴有胁痛，头目眩晕，口苦，咽乾，或寒热往来。情绪急躁易怒。或妇女月经不调。舌正常或有薄黄苔，脉弦细。

【鉴别分析】

肺气壅滞胸闷：主要包括外感风寒、邪热壅肺及肺痈所致的肺气壅滞胸闷证候。外感风寒者，除胸闷不舒外，必兼发热、恶寒、脉浮紧的表寒证症状，治当辛温发散，方用麻黄汤等加减。若内有伏饮，外复感受风寒者，除表证外，其咳喘必甚，且痰多色白，或泡沬样痰，甚至烦躁，倚息不得卧，《金匮要略》称之谓"肺胀"，治以散邪蠲饮，止咳平喘，饮除喘平，胸闷憋气之症自除，方用小青龙汤加石膏汤加减。邪热壅肺者，多由外感风热未解，邪热入里，壅遏肺脏所致，故见高热、烦渴、胸闷、喘急、舌红、苔黄，脉数有力等里实热证表现，治当清泄里热，方用麻杏石甘汤加减。肺痈所致者，必有胸闷而痛，咳吐腥臭黄痰或吐脓血，口燥，苔黄，脉滑数等肺痈病证表现，治当清肺解毒排脓，方用千金苇茎汤加减。

心血瘀阻胸闷：心脉瘀血痹阻不通，即《内经》所谓"心痹者，脉不通"，必胸闷且岐骨后闷胀而痛，有仅瘀血而为患者，必有瘀血征象(胸痛，舌有瘀斑等)，治当活血逐瘀，方用血府逐瘀汤。也有因"痰饮以为援者"(《金匮要略心典》)，必有咳嗽、痰饮之症状，《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治》所谓："胸痹心中痞气，气结在胸，胸满…"，治当蠲涤痰饮、活血祛瘀，方用枳实薤白桂枝汤。

肝气郁滞胸闷：因肝气郁滞不舒所致，胸闷而兼胁痛，太息，头晕目眩，口苦，咽乾，性情急躁易怒，妇女月经不调，脉弦细等，均是肝气不舒的临床表现，治当疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加减。

胸闷一症，实证多而虚证少。实证或由气滞，或由邪热，或由痰饮，或由瘀血，内阻胸膈而造成。其治疗或疏气滞，或泻实热，或涤痰饮，或祛瘀血，随证施治。胸为心、肺二脏所居，胸闷(或称胸痞)多是心、肺二脏的病证表现，与心下痞之胃部病证表现迥异，应予细辨。

【文献别录】

《临证指南医案．胸痹》："胸痞有暴寒郁结于中者；有寒热互郁者；有气实填胸而痞者；有气衰而成虚痞者；亦有肺胃津液枯涩，因燥而痞者；亦有上焦湿浊弥漫而痞者"。