持续的幸福

炮弹休克、战斗疲劳症是源于两次世界大战的精神病学诊断。然而，关于战斗引起的心理伤痛的现代观点却源于一场洪水，而不是战争。

1972年2月26日清晨，西弗吉尼亚州煤矿区布法罗河（Buffalo Creek）上的大坝坍塌了。几秒钟内，60万立方米充满污泥的黑水呼啸而下，到达阿巴拉契亚山脉下的居民区。凯·埃里克森（Kai T.Erikson），着名心理学家埃瑞克·埃里克森的儿子，写了一本有关这场灾难的里程碑式的着作《荡然无存》（Everything in Its Path）。这本书于1976年出版，标志着人们对创伤的看法的根本性改变。书中的一些内容很快就将被纳入第三版美国精神病学协会的《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual, DSM），成为诊断创伤后应激障碍的标准，并立即被随意地（有人说“胡乱地”）应用到越战退伍军人身上。以下是埃里克森记载的布法罗河幸存者的口述。威尔伯、他的妻子黛博拉和他们的4个孩子都活了下来。

我开门抬头一看路上——它来了，就像一大块黑云，看上去水有四五米深……

我邻居的房子沿着河被一直冲到我们所住的地方……这一切来得并不迅猛，但我的妻子还在陪孩子睡觉，孩子那时大约7岁；其他孩子也在楼上睡觉。我高声对妻子大叫，想立即引起她的注意……我不知道她怎么能那么快地把所有的孩子都集中到楼下，她可是穿着拖鞋跑上楼的……

我们沿着路往前走……我的妻子和几个孩子在铁路缆车之间走；我抱着宝宝在他们下面走，因为我们没有太多的时间……我环顾四周，我们的房子不见了。它没有被完整地冲走，而是被冲下约四五户人家那么远后，变成了一片废墟。

灾难过去两年后，威尔伯和黛博拉对他们心理创伤的描述，符合创伤后应激障碍的定义。首先，威尔伯反复梦见他再次经历灾难。

布法罗河上的经历是问题的根源，甚至在梦中，也会梦见这件事。我梦到我在水里不停地跑，不停地跑。整个事件一遍又一遍地在我的梦里发生……

其次，威尔伯和戴博拉的心理已经麻木。他们的情绪反应变得迟钝，在感情上对周围世界的悲欢已经变得麻木。

威尔伯说：“我父亲去世时（大约在洪水后一年），我甚至没有去墓地。我并没有意识到，他已经永远地离去了。现在周围人的逝去不再像灾难之前那样触动我……甚至是在我父亲去世时，我也没有任何感觉。我对死亡这样的事情不再有以前那种感受，这些事不再像从前那样影响我。”

戴博拉说：“我正在渐渐忽略孩子们，不再做饭，不做任何家务。我就是什么也不想做。我睡不着，吃不下，我只想吞下一大把药片，然后长睡不醒。我很喜欢我的家、我的家人，但除此之外，对我来说，生活中曾有过的乐趣都被破坏了。我以前喜欢做饭、喜欢缝补、喜欢整理房子；我每天勤勤恳恳，让家变得更温馨。然而现在，我觉得这些东西对于我来说没有任何意义。我已经有近三个星期没有为孩子们做过一顿热饭了。”

最后，威尔伯出现了焦虑症状，对那些会让他想起洪水的事情草木皆兵，例如下雨、即将到来的坏天气。

我关注新闻，如果有暴雨警报，我整晚都不会睡觉，就坐在那里。我告诉妻子：“不要给孩子们脱衣服，让他们和衣躺上床睡觉。如果我看到有情况，就会有充足的时间叫醒你们离开房子。”我不睡觉，整夜守着。

我的神经出了问题。每次下雨、刮风打雷，我都无法忍受。我像热锅上的蚂蚁，非常紧张，结果出了一身疹子，最近正在为此打针治疗……

威尔伯也有幸存者的内疚。

那时，我听到有人在叫我，我向四下看，看见康斯泰伯尔夫人……她抱着一个小婴儿，她喊道：“威尔伯，快来救我！如果你救不了我，就请把我的孩子带走吧！”……但我根本没想过回去救她，为此我一直很自责。她抱着孩子，简直像要把孩子扔给我似的。可是，我压根就没有想过要去帮她。我在想我自己的家人。他们一家六口都在那个房子里淹死了。她那时站在齐腰深的水中，最后他家所有人都被淹死了。

在1980年第三版的《精神疾病诊断与统计手册》中，这些症状被正式地采纳为心理障碍。以下是第四版《精神疾病诊断与统计手册》对创伤后应激障碍的最新诊断标准。

A.经历了创伤性事件。

B.该创伤性事件被不断反复体验。

C.持续逃避与创伤相关的刺激，通常的反应是麻木。

D.持续过度警觉。

E.困扰（标准B、C及D的症状）持续时间超过一个月。

F.困扰导致了需要临床医治的显着痛苦，或造成了社交、职业或其他重要领域功能方面的损害。

还有一个重要的限制标准，那就是这些症状在创伤之前不存在。

创伤后应激障碍是在越南战争结束之际开始提出的，并立即得到了广泛应用。以下是伊拉克战争中的一个创伤后应激障碍的合成病例。

K先生是一名38岁的国民警卫队士兵，他被派到伊拉克的逊尼派三角地带（Sunni Triangel）作战12个月，那是他当了10年的国民警卫队士兵后首次接触到战斗。回家几个月后，他在精神病诊所接受了评估。此前，他曾是一名成功的汽车推销员，婚姻美满，有两个孩子，分别是10岁和12岁，社会关系广泛，喜欢结交朋友，有一个很大的朋友圈，积极参与社区与教会活动。在伊拉克，他经历了激烈的战斗。他所在的排遭受过严重炮击，被多次伏击，他的兄弟们很多非死即伤。有一次，他搭乘巡逻车时，炸弹炸毁了车辆，炸伤炸死了一些他的亲密战友。他杀了不少敌人，担心自己也可能误杀过平民。他最好的朋友被狙击手打死，他深感自责。当问起战场上最难过的时刻时，他立即说，那是在一次特别血腥的袭击中，他眼睁睁地看着一小群伊拉克妇女和儿童在双方火力中被打死，自己却又无能为力。

回国以后，他一直焦虑、易怒，大部分时间都会感到紧张不安。他变得过于关注家人的人身安全，随时随地都携带着一支上了膛的9毫米手枪，夜里就放在枕头下面。睡眠对他来说已成了一种折磨，就算睡着了，也常常被栩栩如生的噩梦惊醒，然后就是辗转反侧，或者跳下床去开灯。孩子们抱怨说，他变得过度谨慎，甚至不让他们离开他的视线。他的妻子说，自从他回来后，他在情感上与她已渐渐疏远。她觉得，如果她在开车时他坐在副驾驶的位子上，开车就会变得很危险，因为他有时会突然伸出手来抓住方向盘，以为自己发现了路边有炸弹。他的朋友不再邀请他参加聚会，因为他总是拒绝所有的邀请。他的老板原本一直很耐心地支持他，但现在也说，他的工作表现一落千丈，似乎只在乎自己的想法，对客户不耐烦，常犯错，业绩不佳，而他以前是一位顶级推销员。K先生承认，作战以后，他的整个人都完全变了。他说，强烈的恐惧、恐慌、内疚和绝望有时会汹涌而来，而其他时候，他又觉得自己在情感上已经死了，无法回报家人和朋友的爱与温暖。活着已成为一种可怕的负担。虽然他并没有主动想过自杀，但坦白地说，他有时觉得如果自己死在伊拉克，也许对每个人而言都是更好的结局。

美国医疗团在整个伊拉克和阿富汗战争中的一项重要任务就是诊断创伤后应激障碍，据说多达20%的士兵患有创伤后应激障碍，这正是将军们请我共进午餐的原因。

我告诉将军们，人类对严酷逆境的应对情况，呈现一种钟形分布。在极其脆弱的一侧，结果是病理性的，包括抑郁、焦虑、酗酒、吸毒、自杀以及创伤后应激障碍的那些症状。每一个前往伊拉克或阿富汗的士兵都听说过创伤后应激障碍。不过，人类是从几千年的逆境中进化而来的，自古以来，人类对待逆境的通常反应都是复原——先是一段相对较短的焦虑、抑郁，随后又恢复到先前的功能水平。

在西点军校，我们发现超过90%的学员听说过创伤后应激障碍，这在外界并不常见，但只有不到10%的人听说过创伤后成长。知识的普及很重要。如果士兵只是知道创伤后应激障碍，而不是复原力和成长，就会造成一个自我实现的恶性循环。你的战友昨天在阿富汗丧生了，今天你泪流满面，心想：我完了；我已经得了创伤后应激障碍；我的生活全毁了。这些想法会加剧焦虑与抑郁的症状。的确，创伤后应激障碍是焦虑与抑郁的魔鬼组合，这样就形成了恶性循环。哪怕仅仅是明白，流泪不是创伤后应激障碍的症状，而是正常的悲伤与哀悼，那么复原力也往往会紧随其后，帮助人们从恶性循环中脱身。

这种使人悲观并相信自己会得创伤后应激障碍的恶性循环是自我实现的，它必然会增加得创伤后应激障碍的可能性。那些刚开始就惶恐害怕的人更容易患创伤后应激障碍。有项研究在2002-2006年间，追踪了5410名士兵的军旅生涯。在这5年中，有395人被诊断患有创伤后应激障碍。其中一半以上在刚开始时，就处在心理和身体健康的后15%。最可靠的、也是最少被引用的事实是，那些刚开始就状况不佳的人，患创伤后应激障碍的风险比那些心理健康的人大很多。因此，把创伤后应激障碍看成是已经存在的焦虑和抑郁的恶化，而不是另一种病，往往更恰当。这些研究结果构成了全面士兵健康项目中复原力训练的逻辑依据：通过加强士兵作战前的心理，我们可以防止创伤后应激障碍。

在这里，我必须当一次坏人，提出我的疑问。水灾的灾民起诉大坝的业主——皮茨顿公司（Pittston Company），要价超过10亿美元。虽然从文献上看，灾民们并没有装病，但在我看来，这么多钱会让他们把症状夸大和说得更持久。他们最终赢了官司，所以我们永远无法知道金钱产生了什么样的影响。不幸的是，同样的事情正在军队中发生。一个严重的创伤后应激障碍诊断会给退伍军人的余生带来约每月3000美元的伤残金。一旦找到工作，或者症状得到缓解，补偿就会终止。退伍军人一旦被诊断为创伤后应激障碍，并且开始获得这笔伤残金，其中82%的人就不会回来接受治疗。我们不清楚这一大笔钱对创伤后应激障碍的诊断会产生什么样的影响，但伊拉克和阿富汗战争的创伤后应激障碍诊断率是20%，远远高于以往，也高于那些不补偿创伤后应激障碍的军队。从伊拉克和伊朗回国的英国士兵的创伤后应激障碍的患病率只有4%。我梳理了有关南北战争的着作，发现在那个可怕的时代，几乎没有有关创伤后应激障碍或任何相似的症状的记载。

不过，我要表明的是，我相信存在一个核心的创伤后应激障碍，不认为症状是装出来的。我只是怀疑有些人被过度诊断了。我相信，相对于通过感恩和金钱的方式给予退伍老兵的补偿而言，社会还是亏欠他们太多。然而，我不认为感恩应当通过对残疾的诊断以及剥夺退伍军人的骄傲的制度来实现。