变态心理学(第6版·DSM-5更新版)

20世纪中期以前，在美国，治疗需求（need for treatment）就是一个可以违背人们的意愿强制其入院接受治疗的充分理由。这种非自愿入院被称为民事收容（civil commitment，也译作民事拘禁）。民事收容只需要一份由两位医师签署的证明，说明此人需要接受治疗，而且不同意自愿接受治疗。然后这个人就会被监禁起来，通常是无限期的，没有律师的帮助，也没有听证会或上诉（Meyer & Weaver, 2006）。

在美国的大多数州，单独的治疗需求在法律上已不再是民事收容的充分理由。这一变化来自20世纪60年代的病人权利运动，该运动引起了对违反精神病人的个人自由和公民自由权的关注。民事收容的反对者认为，它容许人们仅仅因为生活方式、政治或道德观念不同就被监禁起来（Szasz, 1963, 1977）。的确，在前苏联和其他一些国家有许多案例，不同政见者被贴上精神病患者和需要治疗的标签，然后被送入监狱长期监禁。在美国，也有许多令人不安的错误地使用民事收容程序的案件。比如，19世纪60年代，伊利诺伊州的法律允许丈夫在没有证据证明妻子与现实世界脱节或具有危险的情况下，可以违背妻子的意愿强制送其入院。例如，帕卡德女士就是被她的丈夫以持有“不正常的”、“无法接受的”政治或道德观点的名义强制送入收容机构的（Weiner & Wettstein, 1993）。帕卡德女士在医院里被关了三年之后终于获得了释放，此后她便投入了改革民事收容制度的运动中。

在程序上，目前美国大部分的州规定，正被考虑强制收容的个体享有公开听证、拥有辩护律师、传唤并与人证对质、上诉，以及被安置于限制最少的治疗环境的权利。然而实际上，法官通常听从精神健康专家关于个体的精神健康及是否达到收容标准的判断（Meyer & Weaver, 2006）。甚至理应维护当事人权利的代理律师也倾向于默认精神健康专家的判断，法庭指派的律师尤其如此，而律师经常是由法庭指派的。

在美国和其他许多国家，要违背个人意愿而将其强制送入精神病治疗机构，必须判定其符合下列标准之一：（1）严重失能；（2）对本人危险；（3）对他人危险。此外，美国大多数州均要求对自己或他人造成的危险是迫近的——换句话说，如果不马上将其监禁，他们自己或他人就可能在不久后受到伤害。最后，所有被送入精神病机构的人都必须有精神障碍的诊断，尽管各州对精神障碍或精神疾病的定义有所不同（Meyer & Weaver, 2006）。尤其有些州在其精神障碍或精神疾病列表中排除了物质滥用或依赖，以及精神发育迟滞。

严重失能

严重失能（grave disability）的诊断标准为当事人由于精神障碍而严重地丧失了能力，以致不能满足自己的饮食起居等基本需求。这个标准在理论上比治疗需求的标准更加严格，因为它要求当事人的生存因精神障碍而处于紧迫的危险之中。

你可能会想，严重失能标准可用于收容那些在大街上无家可归，看起来精神不正常并且不能满足自己基本需求的流浪汉。1988年冬天，当时的纽约市长埃德·科赫援用了“parens patriae” （政府监护）的法则，将无家可归的精神病人送往精神健康机构。科赫市长认为保护那些无家可归的精神病人免受寒冷天气的侵袭是城市的责任，因为他们不能保护自己。其中一位被强制入院的无家可归者是40岁的乔伊丝·布朗，她后来被诊断为妄想型精神分裂症。布朗断断续续地在大街上住了好几年，抗拒她的家庭试图让她接受精神病治疗的努力。布朗和美国民权同盟（ACLU）就布朗被强制收容的事件进行辩驳，并以如果本人没有接受治疗的意愿，则城市无权将其监禁为由获得了释放（Kasindorf, 1988）。

一个与乔伊丝·布朗开释有关的法律上的先例是唐纳森诉奥康纳案（O'Connor v. Donaldson）（1975）。肯尼思·唐纳森被关在佛罗里达州立医院长达14年。最初是唐纳森的父亲将儿子送入医院看管，他认为唐纳森有妄想症，所以危害其自身安全。当时佛罗里达州的法律规定，如果当事人的精神障碍可能损害他们管理自己的财务或保护自己免遭欺骗的能力，可以送其入院看管。在整个住院期间，唐纳森拒绝接受药物治疗，因为他认为这违背了他的基督教科学派的信仰。医院主管奥康纳博士认为，这种拒绝本身就是唐纳森的精神障碍的一个症状。尽管唐纳森在入院前能够照顾自己，并且也有朋友愿意在他出院后帮助照顾他，但奥康纳和院方却不断地拒绝他的出院请求。最后，唐纳森以自己在住院期间接受的只是监护并且他本人不具有自我伤害的危险为由，将奥康纳和院方告上了法庭。他要求被释放，由家人和朋友照料其生活。最高法院同意了他的请求并裁定：州当局不能监禁……一个不具有危险性的、能够依靠自己或在愿意并且有责任心的家庭和朋友的帮助之下安全地自由地生活的个体（O'Connor v. Donaldson, 1975, p.4）。

然而实际上，大部分因严重失能而非自愿入院者常常得不到美国民权同盟（ACLU）对他们权利的支持，或没有提起诉讼的个人能力。通常，这些人的财政资源都非常有限，或几乎没有朋友。他们的家庭成员也可能患有严重的精神障碍。老年精神疾病患者尤其可能因严重失能而被收入院（Turkheimer & Parry, 1992）。一般来说，这些人被送往精神病机构，因为他们的家庭无法照顾他们，并且在他们的社区里也缺少足够的较宽松的治疗设施。

对本人的危险性

对本人的危险性（dangerousness to self）标准最常用于当人们认为某人具有急迫的自杀倾向时。在这种情况下，当事人通常被控制在一个精神病机构住几天，以便进行进一步评估并可能进行一些治疗。在类似这样的紧急情况下，美国许多州都允许没有经过法庭听证的短期收容。所需要的只是主治精神健康专家关于当事人处于对自身的迫切危险之中的一份证明。如果精神健康专家认为当事人需要接受进一步治疗，而当事人却拒绝接受时，就可以向法院要求对当事人实施更长时间的强制收容。

对他人的危险性

对他人的危险性（dangerousness to others）是强制收容的第3个标准。如果一个有精神障碍的人在自由状态下可能会伤害他人，则社会有权保障自身的安全。这个标准看似很合理，但是其适当性基于对当事人是否具有危险性的预测。准确作出此类预测极其困难（Monahan & Walker, 1990）。我们都能回想起那些存在严重精神健康问题的个体变得暴力的事件，然后媒体与大众哭喊着“我们怎么会没有预见事件将要发生？”2007年，被诊断为多重精神障碍的大学生赵承熙，在弗吉尼亚理工大学（也被称为弗吉尼亚理工）校园内开枪杀死了32人，另有17人受伤。由于赵承熙令人不安的文字和行为，教授和学生们曾经向学校官员提出过警告，并且他曾因跟踪女生而被调查。他被法庭要求接受门诊治疗，但他没有服从也没有被强制执行。2009年，美国精神科军医尼达尔·哈桑少校在得克萨斯州的胡德堡军事基地枪杀了13个人。在哈桑曾工作过的沃尔特·里德医院里，学生和职工们称哈桑的行为是“分离的、冷漠的、偏执的、好战的和精神分裂的”（Zwerdling, 2009）。但仍然没有人把这些联系起来并预料到哈桑会给其他人造成危险，也没有人采取行动将其调离职位。

如果精神健康专家们认为某一个体可能伤害另一个人，他们有责任警告那个人，即使这样做有违来访者保密协定。这种警告责任始于塔拉索夫诉加州大学评议会案（Tarasoff v. Regents of the University of California）（1974）的一项决定。塔蒂亚娜·塔拉索夫是20世纪60年代晚期加州大学伯克利分校的学生。一个名叫普若森吉特·鲍达的研究生迷恋塔拉索夫，但后者拒绝了他。鲍达在学生咨询服务中心告诉他的治疗师，他计划在塔拉索夫假期结束返校时杀死她。治疗师将此事告知了校警，随后校警将鲍达带走审问。鲍达同意不再骚扰塔拉索夫，校警释放了他。两个月后，鲍达杀死了塔拉索夫。塔拉索夫的父母将加州大学告上法庭，认为治疗师应该保护塔拉索夫免遭鲍达的伤害。加州法院同意塔拉索夫父母的诉讼请求，并建立了这一判例：治疗师有责任警告在治疗期间被其来访者威胁的人们，并采取行动保护这些人（Meyer & Weaver, 2006）。

在赵承熙枪击事件后，弗吉尼亚理工的官员重新评估了他们对于联邦隐私法的解读，正是由于之前的解读使得他们没有在枪击发生前与有关的教职工及管理人员共享有关赵的行为或诊断的信息。2008年，鉴于赵承熙事件，美国教育部对控制保护学生隐私权与公共安全两者间平衡的规则做出了一些修改。弗吉尼亚理工还被指责当枪击发生时，没有及时向校园发出警告。自此事件后，为在暴力事件爆发时向学生、教师和职员发出警告，许多大学制定了新的政策和警报系统。