物质使用障碍的定义
长期以来，人们认为有四种状况对定义个体的物质使用很重要：物质中毒、物质戒断、物质滥用和物质依赖。我们先定义这些状况。
物质中毒（substance intoxication）是物质对中枢神经系统的生理作用所导致的一系列行为和心理变化。人们在摄入某些物质后很快就会中毒，摄入越多，中毒就越深。当物质在人体血液或者组织中的含量下降之后，中毒状态也会随之减轻，但即使体内已经检测不到这些物质，中毒状态可能还会持续数小时或数天（Virani, Bezchlybnik-Butler, & Jeffries, 2009）。
中毒的具体症状会因使用物质的种类、剂量、摄入时间以及使用者的耐受性、环境而异。例如，你可能已经观察到，酒精会让一些人产生攻击性，而让另一些人变得退缩。短期或急性中毒的症状与慢性中毒的症状也不一样。当人们第一次摄入中等剂量的可卡因时，也许会变得外向乐观。但长期使用几天或者几周后，他们或许在社交上开始变得退缩（Virani et al., 2009）。人们对物质效果的期望也会影响症状表现。预期大麻会使他们放松的人或许会体验到放松的感觉，而害怕大麻去抑制作用的人可能会感到焦虑（Ruiz, Strain, & Langrod, 2007）。
使用物质的环境也会影响中毒的症状。例如，聚会中喝下几杯酒的人可能会变得毫无顾忌、大声喧哗，但在自己家喝下同量的酒，却可能会变得疲倦和沮丧（Brick, 2008）。环境同样会影响中毒状态的适应不良程度：人们在家里喝酒造成的伤害可能要比在酒吧喝酒并带着醉意驾车回家要小得多。物质中毒的诊断要求个体的行为和心理变化具有明显的适应不良性质，即严重破坏个体的社会关系和家庭关系，引起职业问题或财务问题，或者有极大可能对个体产生不利后果，如交通事故、严重的医疗并发症或法律问题。例如，当明显处于某种物质的影响下时参与斗殴，可能就符合物质中毒的诊断。物质中毒在物质使用障碍者身上较普遍，但没有物质使用障碍的人也会出现。
物质戒断（substance withdrawal）是人们在长期大量使用物质后停用或者大幅减少用量而导致的一系列生理和行为症状。戒断症状一般与中毒症状相反。物质戒断的诊断要求个体承受明显的痛苦或者日常生活功能损害。
DSM-IV区分了物质滥用和物质依赖。当人们反复使用某种物质而导致以下4类严重的有害后果时，就可以诊断为物质滥用（substance abuse）。第一，个体无法完成工作、学习或家庭中的重要责任。个体无法上班或上学，不能集中注意力因而表现很差，甚至在工作或学校中使用该物质。第二，个体在可能对身体造成重大伤害的情况下仍反复使用该物质，例如在驾驶时。第三，个体因为使用该物质而不断地触犯法律，如因持有违禁物质或酒后驾车被逮捕。第四，即使不断引起社会或法律问题，个体仍继续使用该物质。物质滥用的DSM-IV诊断要求个体在12个月里反复出现这4种后果中的至少1种。
DSM-IV对物质依赖（substance dependence）的诊断标准最接近人们通常所说的药物成瘾。对某种物质产生依赖或成瘾的人通常会表现出耐受性（tolerance）——使用相同剂量的该物质产生的效果越来越小，需要越来越大的量才能达到中毒状态。有多年抽烟史的人一天往往要吸20多根烟，而在他们刚开始抽烟的时候，这个数量会让他们大病一场。当个体对某种物质具有很高的耐受性时，即使血液中该物质含量非常高时他也不会感觉到该物质的作用。不同物质产生耐受性的风险迥异。酒精、阿片类物质、兴奋剂和尼古丁很容易产生耐受性，而大麻和苯环利定产生耐受性的风险较低（Brick, 2008）。对某种物质形成生理依赖的人在停用该物质之后，经常会表现出严重的戒断症状。有时物质使用量只能逐渐减少，以免症状变得无法承受或造成危险（Brick, 2008）。这些人也许需要继续摄入以缓解或避免戒断症状。
然而，DSM-IV的物质依赖诊断标准并不要求出现生理依赖（耐受性或戒断的迹象）。个体只需强迫性地使用物质，而不顾因此产生严重的社会、职业、心理或躯体问题。物质依赖的诊断先于物质滥用的诊断。有些人滥用物质多年，严重破坏了自己的生活，但并不符合物质依赖的诊断标准。
DSM-5将物质滥用和物质依赖合并为一个诊断，即物质使用障碍。这是因为在临床和研究情境中区分滥用和依赖很困难，并且物质滥用诊断的信度很低（Hasin et al., 2012）。DSM-5对物质使用障碍的诊断标准包括控制受损，尽管产生消极的社会、职业和健康后果仍继续使用物质，冒险使用，以及耐受或戒断的迹象（见表14.1）。使用者必须在一年以上的时间里出现与物质使用障碍有关的两种或更多症状才符合诊断标准。DSM-5删去了DSM-IV中关于法律问题的诊断标准，因为这种问题在成年人中相对少见，因此并不能提供有效信息，但新增了渴求的标准，因为这对有物质使用问题的人来说是一种普遍且对诊断很重要的症状（Hasin et al., 2012）。临床医师也将物质使用障碍的严重程度分为轻度（符合2～3条标准）、中度（符合4～5条标准）或重度（符合6条及以上）。
表14.1 物质使用障碍的诊断标准
中央控制受损
1. 摄入物质的剂量或时间比原先的打算更严重。
2. 使用者渴求物质使用。
3. 使用者对减少或控制物质滥用有持久的欲望。
4. 花费大量时间获得物质、使用物质或从物质的效应中恢复。
社交受损
5. 反复的物质使用通常导致无法履行家庭、工作或学校的责任。
6. 因为物质使用而放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动。
7. 尽管物质的效应引起或加重反复的社交或人际关系问题，仍继续使用物质。
冒险使用
7. 在可能对躯体造成伤害的情况下仍反复使用物质，例如开车或操作机器。
8. 尽管认识到物质可能引发或加重持久的生理或心理问题，仍继续使用物质。
药理学标准
10. 需要更大剂量的物质来达到预期的效应，或随着时间推移摄入同等剂量物质体验到的中毒效应减弱，表明物质使用者对物质的耐受性改变。
11. 物质的典型戒断症状和/或摄入相同或相似的物质来减轻戒断症状，表明出现戒断。
注：通常需要符合两条及以上的上述标准才能做出物质使用障碍的诊断。
为了确定酒精相关障碍诊断标准从DSM-IV到DSM-5的变化带来的影响，一项研究对全美具有代表性的大样本进行再分析，发现基于DSM-5诊断标准，酒精使用障碍的12个月患病率（10.8%）与DSM-IV诊断为酒精滥用或酒精依赖的12个月患病率（9.7%）十分相似（Agrawal, Heath, & Lynskey, 2011）。这说明，基于DSM-IV诊断标准的各种物质滥用和依赖的患病率合并后可以用来估计本章中讨论的各种物质使用障碍的患病率。
DSM-5确定了10种可能出现物质使用障碍的物质。本章将这些物质分为5类：（1）中枢神经系统抑制剂，包括酒精、巴比妥类、苯二氮卓类和吸入剂；（2）中枢神经系统兴奋剂，包括可卡因、苯丙胺类、尼古丁和咖啡因；（3）阿片类物质，包括海洛因和吗啡；（4）致幻剂和苯环利定（PCP）；（5）大麻。接下来将探讨人们在使用各类物质时出现问题的特点，并介绍普遍滥用的其他几种药物。
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