变态心理学(第6版·DSM-5更新版)

回忆一下苏珊娜·凯森，我们在“非常人物”专栏中了解过她的故事。凯森承受着各种各样的症状，并且被诊断为边缘型人格障碍（borderline personality disorder），她后来对此提出了质疑。在下面的个案研究中，一位临床医生描述了她对一名后来被诊断为患有边缘型人格障碍的女子的介绍。

个案研究

在第一次会面时，辛迪是一位30岁的已婚白人女子。她没有孩子，和丈夫居住在城郊的中产阶级街区，拥有大学学历，并且成功完成了近两年的医学院课程。辛迪是由她的精神病医生转介来的。医生对她进行了11年的治疗，但最近她因一次几乎致命的自杀而住院后，这位医生再也不愿提供给她除药物以外任何其他的治疗。在转介前的两年中，辛迪因为企图自杀而至少10次住院接受精神病治疗（有一次持续了6个月）；她采取了各种各样的自杀方式，至少10次喝漂白剂，多处深度割伤和烧伤，三次严重或几乎致命的自杀，包括一次割破颈动脉。

直到27岁的时候，辛迪在学业和工作上都很顺利，她和丈夫都对两人的婚姻十分满意，尽管丈夫有时会抱怨她爱发脾气。辛迪在医学院的第二年，她不太熟识的一个同学自杀了。辛迪说，听到这个消息时，她立即产生了自杀的念头，并且不清楚究竟是什么情况导致她产生了自杀的倾向。她在几个星期后离开了学校，变得非常抑郁，自杀的念头活跃起来。尽管在那位同学自杀前，辛迪表现出的心理问题非常少，但进一步的询问揭示出，她从14岁开始就有严重的神经性厌食症、神经性贪食症、酗酒和处方药物滥用。

在接受一段时间的治疗后，一种与自我伤害有关的持续模式渐渐显现出来。一系列事件的导火索通常是一次人际冲突（几乎都是和丈夫），这些人际冲突使她被威胁、被批评和不再被爱的感觉达到了顶点。这些感受之后通常就是自残或自杀的冲动，其程度取决于她无望、愤怒和悲伤的水平。自残或者自杀的念头经常伴随着“我要死给你们看”的想法。有时，无望感以及永远结束痛苦的愿望会占上风。当有意识地决定自杀和自残后，辛迪就会立即进入分离状态，然后开始割伤或烧伤自己，这时候她通常处于一种“自动导航”的状态。随后，辛迪通常很难记住实际行为的细节。有一次，她把自己的腿烧得非常严重（为了从医生那里得到更多注意力，她还把污物注射到伤口里），最终不得不做修复手术。（摘自Linehan, Cochran, & Kehrer, 2001, pp.502-504）

辛迪的症状代表了边缘型人格障碍的一部分典型特征：失控且不能平息的情绪，对被遗弃过度敏感，过分依赖他人的倾向，以及自我伤害史（见表9.7 DSM-5诊断标准）。此障碍的特征是同一性和人际关系的根本缺陷。边缘型人格障碍个体的自我概念不稳定，有时极度自我怀疑，有时又极度自负，伴随着需要他人来支持他们的自尊。此外，像辛迪一样，此障碍个体容易出现短暂的解离状态，在这种状态下他们感到不真实，失去时间概念，甚至忘了自己是谁。

他们的人际关系极其不稳定——无缘由地对一些人从崇拜变为鄙视。边缘型人格障碍个体常常描述有一种空虚感，这导致他们依赖新认识的人或者治疗师来填补自己内心的空虚。他们担心被遗弃，常把其他人的日常行为错误地解释为抛弃或拒绝。例如，如果治疗师因为生病不得不取消会面，具有边缘型人格障碍的来访者很可能会认为这是治疗师对自己的拒绝，因而变得非常抑郁或愤怒。

伴随着自我概念和人际关系的不稳定性，边缘型人格障碍个体的心境也不稳定，频繁且无原因地产生重度的抑郁、焦虑或者愤怒。此障碍个体还表现出强烈的冲动和自我伤害的行为倾向，包括自残和自杀行为。辛迪的自残行为是割伤或烧伤自己。

边缘型人格障碍症状的多样性以及多变的性质导致对其诊断和治疗都很复杂。这种复杂性表现在边缘型人格障碍个体经常也被诊断为其他精神障碍，例如物质滥用、抑郁、广泛性焦虑障碍、简单恐怖症、广场恐怖症、创伤后应激障碍、惊恐障碍或者躯体化障碍（Eaton et al., 2011; Hasin et al., 2011）。约75%的边缘型人格障碍个体试图自杀，10%死于自杀（Soloff & Chiapetta, 2012）。一般在被诊断为边缘型人格障碍后的第一年或第二年，个体自杀的风险最大。这可能是因为直到某种危机使精神健康系统注意到个体之前，通常他们都未能得到正确诊断。

美国一项针对成人的大型研究显示，5.9%的人能被诊断为边缘型人格障碍（Zanarini, Frankenburg, et al., 2012）。在临床中，被诊断为边缘型人格障碍的女性多于男性，但在美国一项针对社区成人的研究中，这种性别差异很小。某种程度上，被诊断为该障碍的有色人种多于白人，社会经济地位较低的人多于其他阶层的人（Chavira et al., 2003; Grilo, Sanislow, & McGlashan, 2002）。一项大型研究以接受治疗的人格障碍个体为对象，发现拉美裔人群比白人或非裔美国人更可能被诊断为边缘型人格障碍（Chavira et al., 2003）。这可能是因为该障碍的诱发因素如极端应激在拉美裔人群中更常见。抑或临床医生可能在拉美裔人群中对该障碍做出了过度的诊断，因为他们没有考虑到拉美文化规范允许人们更多地表达愤怒、攻击性和性吸引力等强烈情绪（Chavira et al., 2003）。

虽然边缘型人格障碍被临床医生认为是慢性、难以治疗的障碍，但近期的研究显示，超过85%被诊断为此障碍的人在10～15年内表现出症状得以逐渐缓解，只有少部分人在缓解后复发（Gunderson, Srout, et al., 2011; Zanarini et al., 2012）。这些个体在研究期间持有一份工作的能力明显提高，但他们仍然难以拥有稳定、积极的社会关系。压力大的生活事件以及缺乏足够的社会支持，是个体在症状减轻后再度复发的诱因（Gunderson et al., 2011）。

边缘型人格障碍的理论

考虑到边缘型人格障碍的特征是情绪不稳定，一些理论家认为该障碍个体在情绪调节方面具有根本性的缺陷，这一点并不令人惊奇（Baer et al., 2012; Gunderson, 2001; Selby, Anestis, Bender, & Joiner, 2009）。在测量情绪调节上的困难时，以及在评估忍受痛苦情绪以达成目标的不情愿程度的实验室任务中，边缘型人格障碍个体比健康被试得分都高（Gratz et al., 2006; Rosenthal et al., 2008）。在一项研究中，参与者携带会随机提示他们提供心境评估的传呼机。相比非人格障碍个体，边缘型人格障碍个体心境变化更大，尤其是在敌意、恐惧和悲伤方面（Trull et al., 2008）。

认知上，边缘型人格障碍个体对环境中的负性情绪刺激高度注意，他们的记忆倾向于更消极，更易对情境做出带有负面偏见的解释（Baer et al., 2012）。虽然他们经常试图抑制消极想法，但这种尝试常常失败，最终他们还是会深陷在消极想法里，并通过冲动或侵犯行为做出反应（Selby et al., 2009）。

这些加工和调节情绪上的困难源自何处？实证研究已经发现，边缘型人格障碍个体比没有这种障碍的人更可能报告在童年时存在不稳定性、被忽视和父母罹患心理障碍的情况（Gunderson, Zanarini, et al., 2011; Helgeland & Torgersen, 2004）。他们往往在童年时遭受过身体虐待或者性虐待（Afifi et al., 2011; Martins et al., 2011）。这种虐待、被忽视和不稳定可能导致了他们在情绪调节和通过多个机制获得积极、稳定的同一性上的困难。

玛莎·莱恩汉（Linehan et al., 2001)认为，被重要他人虐待、忽视和批评的历史使得边缘型人格障碍个体难以学会恰当的情绪调节技能，以及理解和接受他们对事件的情绪反应。个体变得依赖他人来帮助他们应对困难的情境，但是又没有足够的自信以成熟的方式请求帮助。所以他们在试图获得别人支持时会表现得充满操纵性和不坦率，而且他们对情境的极端情绪反应会导致冲动行为。

精神分析理论家，尤其是客体关系学派的学者（Kernberg, 1979; Klein, 1952）认为，边缘型人格障碍个体一直没有学会清晰地区分哪些是他们自己对自我的看法，哪些是别人对他们的看法，这使得个体对其他人关于他们的看法以及被遗弃的可能性过度敏感。当他们感到别人拒绝他们的时候，他们就会拒绝自己，做出自我惩罚或者自残的行为。他们既不能把他们的自我概念中积极的品质和消极的品质整合起来，也不能把他人对他们的积极品质和消极品质整合到一起，这是因为在他们表现出依赖和顺从的时候，就会从他们的早期照料者那里得到奖励；而试图独立的时候，就会遭到照料者的反对。个体对自己或者他人的看法要么完美无缺，要么一无是处，总是在这两个极端之间摇摆，这个过程就是所谓的分裂（splitting）。情绪和人际关系上的不稳定性就是这种分裂造成的，反映出他们在认为自己或他人是完美无缺还是一无是处上摇摆不定。

神经成像研究显示，边缘型人格障碍个体的杏仁核和海马比非边缘型人格障碍个体体积更小（Ruocco, Amirthavasagam, & Zakzanis, 2012）。杏仁核是大脑对情绪加工十分重要的一部分，而海马参与压力调节和记忆。此外，边缘型人格障碍个体对情绪化面孔做出反应时，杏仁核激活程度更高，这可能造成他们在心境调节上的困难（Donegan et al., 2003）。神经成像研究也发现，边缘型人格障碍个体前额叶皮层的结构和新陈代谢异常（Soloff et al., 2012）。大脑的这个区域对情绪反应的调节和冲动行为的控制非常重要。

边缘型人格障碍个体和健康个体之间的神经生物学差异可能归因于遗传因素。此障碍在家族中传递（Gunderson, Zanarini, et al., 2011），双生子研究为边缘型人格障碍症状的遗传性提供了证据（Distel et al., 2009）。早期虐待和打骂也与大脑结构和组织的变化有关，尤其是杏仁核和海马，这也许能部分解释为什么儿童期虐待会导致此障碍患者出现这些缺陷（Ruocco et al., 2012）。

边缘型人格障碍的治疗

最早对边缘型人格障碍产生积极作用的心理治疗之一是辨证行为疗法（dialectical behavior therapy; Linehan et al., 2001）。这种疗法的重点是帮助来访者获得更加现实和积极的自我意识，学会适应性的问题解决和情绪调节技能，以及纠正两极化思维。治疗师教来访者监控自我贬低的想法，以及对他人和环境非黑即白的评判，并质疑和评估这些想法。治疗师也帮助来访者学会在亲密关系中建立恰当的自信，使之能够用成熟的方式表达自己的需要和情绪。来访者通过监控最有可能导致冲动行为的情境来学习如何控制这些行为以及处理这些情境的不同方式。控制性临床试验比较了辩证行为疗法和等待名单控制组，发现该疗法能够减少抑郁、焦虑和自残行为，同时改善其人际功能（Bohus et al., 2004; Linehan , Heard, & Armstrong, 1993）。

也有证据表明，认知疗法有助于边缘型人格障碍的治疗。情绪预测能力和问题解决系统训练（systems training for emotional predictability and problem solving, STEPPS）是对边缘型人格障碍患者的一种团体干预，它将认知技术（质疑非理性和适应不良的认知）和行为技术（处理自我管理和问题解决）结合起来。将STEPPS的临床试验与一般治疗（支持结合药物治疗）进行比较发现，接受STEPPS的来访者在负性情感、冲动性和功能上都比接受一般疗法的来访者显示出更大的改善（Blum et al., 2008）。类似地，认知行为治疗聚焦于质疑患者适应不良的核心信念并教他们用更具适应性的方式来执行日常功能，与接受一般治疗的患者相比，该疗法使患者住院和自杀意图明显减少，心境也得到改善（Davidson et al., 2006; Giesen-Bloo et al., 2006）。

心理动力学取向的疗法对边缘型人格障碍的治疗也展现出不错的前景。移情焦点疗法（transference-focused therapy）利用患者和治疗师之间的关系来帮助患者对他们自身及其人际关系形成更真实和更健康的理解。接受该疗法的边缘型人格障碍患者的自杀倾向、冲动性、攻击性和愤怒都有所减少（Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007）。基于心智化疗法（mentalization-based therapy）基于这样一个理论，即因为童年期创伤经历以及与养育者之间糟糕的依恋关系，边缘型人格障碍个体理解自己和他人的心理状态存在根本困难（Fonagy & Bateman, 2008）。这种心理动力学取向的疗法给患者提供认可和支持。此外，它利用患者与治疗师及其他人的关系来展示患者关于自我和他人的主观意识的其他视角，试图借此帮助患者理解这些不同的视角。一项长期研究发现，相比接受典型社区保健的患者，接受基于心智化疗法的患者在心境和功能上明显改善；此外，相比接受一般保健的患者，接受这一疗法的患者在5年后需要的药物治疗更少，自杀意图更少，在几个维度上能够更好地维持功能（Bateman & Fonagy, 2008）。

有证据表明，治疗边缘型人格障碍最有效的药物是心境稳定剂阿立哌唑和拉莫三嗪以及非典型抗精神病药如奥氮平（Lieb et al., 2010; Znarini, Schulz, et al,. 2012）。你可能认为5–羟色胺再摄取抑制剂可以提高边缘型人格障碍个体的心境和降低他们的攻击性和冲动性，但目前为止缺乏有效性的证据（Lieb et al., 2010）。总的来说，药物治疗的研究结果仍不明确，并且在有效的心理疗法如辩证行为疗法之上加入药物治疗似乎并不能提高康复率（Lieb et al., 2010; Linehan et al., 2001; Paris, 2008; Simpson et al., 2004）。