抑郁障碍的诊断
抑郁有多种形式。持续两个星期或更长时间的重度抑郁发作可被诊断为抑郁症（major depressive disorder，也译作重性抑郁障碍）。抑郁症的诊断要求患者体验到抑郁心境或对日常活动失去兴趣，以及至少还有4种其他抑郁症状，并持续至少两周（表7.1）。而且，这些症状的严重程度必须达到妨碍患者在日常生活中的功能运作。只经历一次抑郁发作的患者被诊断为重性抑郁单次发作（major depression disorder, single episode）。两次或更多的发作之间有至少两个月的无症状期，则满足重性抑郁反复发作（major depression disorder, recurrent episode）的诊断。
表7.1的DSM-5诊断标准包括了给临床医生的注释，即对丧亲等负性事件的“正常和预期的”抑郁反应不应被诊断为抑郁症，除非出现其他非典型症状，包括无价值感、自杀的念头、精神运动性迟滞和严重损害。此外，研究显示有10%～15%的丧亲者会产生名为复杂哀伤（complicated grief）的综合征，表现为强烈思念逝者，丧亲之痛盘踞心头，持续为自己或他人对逝者的行为感到悔恨，无法接受丧亲的既成事实，感到生命空虚、没有意义（Horowitz et al., 1997）。相比哀伤反应较轻或只表现出抑郁症症状的人，丧亲后出现复杂哀伤的人更可能在丧亲后的2～3年内有功能不良问题（Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。
表7.1 DSM-5对抑郁症的诊断标准
A. 在同样的两周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。
1. 几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）。（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹。）
2. 几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）。
3. 在未节食的情况下体重明显减轻或体重明显增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未达到应增体重）。
4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。
5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。
6. 几乎每天都疲劳或精力不足。
7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不恰当地感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。
8. 几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人的观察）。
9. 反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。
B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。
注：诊断标准A—C构成了重性抑郁发作。
注： 对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的躯体疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状：如强烈的悲伤、沉浸于丧失、失眠、食欲不振或体重减轻，这些症状可以类似于抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否还有重性抑郁发作的可能。这个决定必须要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。
D. 这种重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。
E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。
注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。
资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
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慢性抑郁的形式在DSM-5中有所修订。抑郁心境是持续性抑郁障碍（persistent depressive disorder）（DSM-IV中的恶劣心境障碍和慢性抑郁症）的主要特征，患者一天中的大部分时间都处于抑郁心境中，并且在至少两年时间里，抑郁的天数多于不抑郁的天数。对于儿童和青少年，持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少1年。此外，该障碍的诊断还要求出现2个或以上下列症状：（a）食欲不振，（b）失眠或睡眠过多，（c）精力不足或疲倦，（d）低自尊，（e）注意力难以集中，和/或（f）无望感。在这2年中（儿童或青少年为1年），个体没有抑郁症状的时间不能持续2个月以上。当个体在2年内都符合抑郁症的诊断标准时，他也会被诊断为持续性抑郁障碍。DSM-5合并了DSM-IV的恶劣心境障碍和慢性抑郁症，因为尽管DSM-IV认为恶劣心境障碍（dysthymic disorder）是一种不太严重的抑郁形式，但研究并未发现这两种障碍存在重大差异。实际上，与只具有抑郁症的人相比，具有持续性抑郁障碍的人显示出更高的共病风险，尤其是焦虑和物质滥用障碍，并且倾向于产生更严重的功能不良。
在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中，超过70%的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。最常与抑郁共病（同时出现）的心理障碍包括物质滥用，例如酗酒；焦虑障碍，例如惊恐障碍；以及进食障碍（Kessler et al., 2003）。有时，抑郁障碍先出现，再导致其他心理障碍。其他时候，抑郁在其他心理障碍之后发生，可能是其结果。
DSM-5确定了抑郁的几个亚型，也就是该障碍的不同表现形式（表7.2）。第一个亚型是伴焦虑痛苦的抑郁，焦虑在抑郁障碍中非常普遍（Watson, 2009），并且具有该亚型的人在抑郁症状之外还具有明显的焦虑症状。第二个亚型是伴混合特征的抑郁。具有该亚型的人符合抑郁症的诊断标准，并出现至少3种躁狂症状，但没有达到躁狂发作的全部标准（见后文讨论）。第三个亚型是伴忧郁特征的抑郁，其中抑郁的生理症状特别突出。第四个亚型是伴精神病性特征的抑郁，具有该亚型的人出现妄想和幻觉。妄想和幻觉的内容可能与典型的抑郁主题一致，如个人的无能、内疚、死亡或惩罚（心境协调），也可能与抑郁主题无关或混杂（心境不协调）。第五个亚型是伴紧张症特征的抑郁，具有该亚型的人会表现出统称为紧张症的奇怪行为，范围从完全不动到亢奋。第六个亚型是伴非典型特征的抑郁，其诊断标准为各种古怪症状的集合（见表7.2）。
第七个亚型是伴季节性模式的抑郁，也称为季节性情感障碍（seasonal affective disorder）或SAD。具有季节性情感障碍的人至少有两年经历重性抑郁发作并完全康复的历史。当日照时间短时，他们出现抑郁症状，日照时间延长后又恢复正常。在北半球，这意味着患者会在11月至2月表现出抑郁，6月至8月则不会抑郁。事实上，一些患者在夏季会出现轻度的躁狂症状，甚至完全的躁狂发作，因此可以被诊断为患有伴季节性模式的双相障碍。季节性情感障碍的诊断要求患者的心境变化不是由社会心理事件造成的，例如经常在冬季失业。相反，心境变化必须看起来没有理由或起因。
虽然我们当中许多人都会随季节经历心境变化，但是只有约5%的美国人符合季节性情感障碍的诊断标准，世界范围内约为1%～5%（Rohan, Roecklein, & Haaga, 2009; Westrin & Lam, 2007）。这种障碍在冬季日照时间短的纬度地区更为常见。例如，在格陵兰岛进行的一项研究发现了相对较高的SAD发病率（9%），并发现纬度偏北地区的居民比纬度偏南地区的居民更可能达到SAD的诊断标准（Kegel, Dam, Ali, & Bjerregaard, 2009）。类似地，该障碍在佛罗里达州的发病率只有1.4%，而在阿拉斯加州的发病率则是9.9%（Rohan et al., 2009）。
第八个亚型是伴围产期起病的抑郁。孕期或产后4周内经历重性抑郁发作的女性被诊断为该障碍。50%的产后重性抑郁发作实际上开始于分娩前，因此DSM-5把它们统称为围产期发作。更罕见的是，某些女性会发生产后躁狂，从而被诊断为伴围产期起病的双相障碍。在产后的头几周内，多达30%的产妇会经历产后忧郁——情绪多变（不稳定和迅速转换的心境）、频繁哭泣、易激惹和疲倦。对大多数产妇来说，这些症状在产后两周内就完全消失了。大约每10个人中有1个人会经历重度的产后抑郁，达到伴围产期起病的抑郁症的诊断标准（O'Hara et al., 2013）。
我们要讨论的最后一种抑郁障碍是经前期烦躁障碍（premenstrual dysphoric disorder）。有些女性在经期前烦躁不安的症状经常明显增加。她们的症状通常混合了抑郁、焦虑和应激，易激惹和愤怒，这些症状可能在月经开始前一周的心境波动中出现，一旦月经开始就有所改善，月经一周后变得轻微或不存在。这些女性也经常报告一些生理症状，如乳房疼痛或肿胀，感觉“膨胀”或体重增加，关节或肌肉疼痛。这些女性可被诊断为经前期烦躁障碍。大多数女性的经前症状是轻度的，只有2%的女性符合经前期烦躁障碍的诊断标准（Epperson et al., 2012）。
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