《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）
60多年来，美国官方使用的心理障碍诊断手册一直都是美国精神医学学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》。DSM的第一版发布于1952年，概述了当时精神病学界公认的所有心理障碍的诊断标准。由于受精神分析理论的强烈影响，诊断标准的描述有些模糊不清。例如，对焦虑神经症的诊断可以表现为大量不同的行为与情绪。诊断的关键在于，临床医生是否能推断出导致个体产生焦虑体验的无意识冲突。1968年发布的DSM第二版（DSM-II）增加了一些新的障碍，这些新障碍是在第一版发布后得到认可的，除此之外并没有多大变化。
由于第一版和第二版的DSM对障碍的描述极其抽象和理论化，因而诊断的信度较低。例如，一项研究发现，让四位经验丰富的临床医生使用第一版的DSM对153位病人进行诊断，只能在54%的情况下得出一致的诊断结果（Beck et al., 1962）。如此低的信度最终使得精神病学家和心理学家呼吁建立全新的心理障碍诊断系统。
DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-5
为了应对第一版和第二版DSM的信度问题，美国精神医学学会于1980年发布了第三版DSM，即DSM-III。之后又于1987年发布了第三版的修订版（DSM-IIIR），1994年发布了第四版（DSM-IV），并于2000年发布了第四版的修订版（DSM-IV-TR）。在DSM的这些更新版本中，开发者们将对障碍的模糊描述替换成针对每个障碍的明确具体的标准。这些标准的形式是人们必须表现出什么样的行为或必须报告什么样的经历或感受才能得出诊断。开发者在列举各个障碍的标准时尽可能做到理论清晰、描述具体。惊恐障碍的诊断标准就是一个很好的例子，见表3.4。一个人必须具备13种可能症状中的4种，并同时符合其他标准，才能被诊断为惊恐障碍。这些标准反映了一个事实，并不是所有的惊恐障碍症状都会出现在每个这类个体身上。
表3.4 惊恐障碍的DSM-5诊断标准
A. 反复出现不可预期的惊恐发作，惊恐发作定义为突然发生的强烈的害怕或不适感，并在几分钟内达到峰值，发作期间出现下列4项及以上症状。（注：这种突然发生的惊恐可以出现在平静状态或焦虑状态。）
1. 心悸、心慌或心率加速
2. 出汗
3. 震颤或发抖
4. 气短或窒息感
5. 哽噎感
6. 胸痛或胸部不适
7. 恶心或腹部不适
8. 感到头昏、脚步不稳、头重脚轻或昏厥
9. 发冷或发热感
10. 皮肤感觉异常（麻木或针刺感）
11. 现实解体（感觉不真实）或人格解体（感觉与自我脱离）
12. 害怕失去控制或“发疯”
13. 濒死感
B. 至少在1次发作之后，至少出现下列1-2种症状，并持续1个月或以上：
1. 持续地担忧或担心再次的惊恐发作或其结果（例如，失去控制，心脏病发作，“发疯”）
2. 在与惊恐发作相关的行为方面出现明显的不良变化（例如，设计某些行为以回避惊恐发作，如逃避锻炼或不熟悉的情境）
C. 这种障碍不能归因为某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的直接生理效应或其他躯体疾病（如甲状腺功能亢进、心肺疾病）。
D. 这种障碍不能用其他精神障碍更好地解释（例如，在社交焦虑障碍中，惊恐发作的出现不只是对害怕的社会情境的反应；在特定恐怖症中，惊恐发作的出现不只是对有限的恐怖对象或情境的反应；在强迫症中，惊恐发作的出现不只是对强迫思维的反应；在创伤后应激障碍中，惊恐发作的出现不只是对创伤事件的提示物的反应；在或分离焦虑障碍中，惊恐发作的出现不只是对与依恋对象分离的反应）。
资料来源：Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
Copyright © 2013 American Psychiatric Association.
2013年，DSM的最新版本即DSM-5（American Psychiatric Association, 2013）发布（罗马字母被替换是因为在电子时代其使用受到限制）。这一新版本删去了DSM-IV-TR中的一些诊断，增加了一些新的诊断，并修订了其他的诊断标准。此外，DSM-5的作者（美国精神医学学会的一个委员会）试图将类似于第1章描述过的连续性观点或心理障碍的维度观整合进一些障碍的诊断中，特别是自闭症和人格障碍。DSM-5开发（Frances & Widiger, 2012）中的重要争议集中于纳入和排除某些障碍的实证证据、DSM-5开发过程的保密性和忽视不同观点的相关言论以及对于一些新诊断可能产生的社会影响的担忧（例如，降低了一些诊断的阈值，将行为的某些正常变化正式归为病态）。本书将全面贯彻DSM-5明确规定的障碍诊断标准。然而，由于DSM-5比较新，现有的很多研究都是基于DSM-IV-TR或之前版本定义的障碍。因此，我们会在适当的地方提到DSM-5的诊断标准与DSM-IV-TR之间的差异，并且讨论这对我们理解相关障碍有何影响。
还有两个因素可以将DSM的新版本与之前的版本区分开来。第一，新版本明确规定了个体表现出障碍症状必须达到多长时间才能给予诊断（见表3.4，B项）。第二，大多数障碍的标准都要求症状干扰个体的职业或社会功能。对症状持续性和严重程度的强调反映了心理学家与精神病学家对异常定义的共识，即应该根据行为对个体功能和幸福感的影响来定义异常心理和行为（见第1章）。尽管DSM试图精确地定义正常和异常之间的阈值，但要记住，连续谱上所设定的阈值是一个主观的判断。
DSM的信度
虽然使用了明确的障碍诊断标准，但是DSM-III与DSM-IIIR列出的很多诊断的信度还是令人失望。一般来说，经验丰富的临床医生以这些手册为依据时，只能在70%的情况下达成一致的诊断（Kirk & Kutchins, 1992）。有些诊断，尤其是人格障碍诊断的信度还要低得多。
诊断信度低是由很多因素造成的。尽管DSM-III与DSM-IIIR的开发者们努力使各种障碍的标准清晰明了，但是依然有很多标准是模糊不清的，需要临床医生对个体的症状进行推断，或依赖于个体报告症状的意愿。例如，心境障碍与焦虑障碍的大多数症状都属于主观体验（如悲伤、害怕、绝望），只有个体才能报告他们是否有那些症状以及症状的严重程度。临床医生诊断任何一种人格障碍，都必须确定此人有生以来的那些特定的功能失调的行为历史，或者他与世界相联系的方式。除非临床医生了解了此人的一生，否则他必须依赖了解此人及其家庭成员提供这个人的历史信息，不同的信息来源对来访者功能的描述可能迥然不同。
