发展心理学(上)：从生命早期到青春期

绝大多数新生儿都是正常健康的，但也有例外。分娩时哪些并发症会给婴儿造成伤害？有多少婴儿在婴儿期就夭折了，是因为什么而夭折的？可以采取哪些措施有效预防童年期患病？我们如何确保婴儿能够健康地存活、成长和发展？

分娩并发症及其后果

在产程较长且分娩过程比较困难时，一些产妇经常会说“一定是个男孩”。这句老话还是挺有道理的：生男孩比生女孩更容易产生并发症，部分原因是男婴比女婴的个头大（Bekedam, Engelsbel, Mol, Buitendijk, & van der Pal-de Bruin, 2002; Eogan, Geary, O’Connell, & Keane, 2003）。

大部分胎儿都能健康出生，但也有胎儿会在分娩过程中受伤。有些胎儿因在子宫内的时间过长或过短、出生时太小，会出现一些并发症，在出生时或出生后不久就夭折了。我们来了解一下这些潜在的分娩并发症，并讨论如何避免或治愈这些疾病，以便最大限度地让胎儿健康出生。

产伤

每1 000名新生儿中大约有2名会出现产伤（birth trauma），即出生时造成的损害（Wegman, 1994）。产伤的原因包括缺氧、疾病或感染以及物理损伤。有时，产伤会导致婴儿永久性大脑损伤、智力迟滞、行为问题，甚至死亡。

胎儿电子监护主要用于发现任何可能导致脑损伤的供氧不足问题。2002年，美国安全出生的胎儿中有85.2%采用了这一措施（Martin et al., 2003）。胎儿电子监护能够在高分娩风险的情况下提供有价值的信息，如胎儿体型过小或者可能存在危险时。然而，在妊娠期使用这种监护也存在一定风险。这种监护非常昂贵；它会限制母亲在分娩过程中的动作；最重要的是，它报告出“假阳性”的几率非常高，即在胎儿健康安全的情况下报告胎儿存在问题。这类警告可能会导致医生给产妇实施更具危险性的剖腹产而非自然分娩（Nelson, Dambrosia, Ting, & Grether, 1996）。

胎儿过度成熟

近7%的孕妇在预产期或孕期超过42周时仍未分娩（Martin et al., 2003）。这种情况可能导致出现胎儿过度成熟（postmature）的风险。过度成熟的胎儿体型可能瘦长、脆弱；他们在子宫内继续成长但却无法获得足够的血液供给，胎盘因老化而导致供氧量下降；婴儿尺寸变大也会使分娩更加困难；过度成熟的胎儿还可能会出现脑损伤，甚至死亡等问题。有时医生会使用药物催产或者实施剖腹产来解决这些问题。

低出生体重

2003年，美国有7.9%的新生儿是低体重儿 （low birth weight），出生时体重低于2 500克，这一比例达到了美国近30年来的最高水平。极低体重儿出生时体重不超过1 500克，占新生儿总人数的1.4%。低出生体重仅次于先天缺陷，是导致婴儿死亡的第二大原因（Martin, et al., 2005），因此，预防和治疗低体重儿能够明显提高婴儿出生后第一年的存活率。

与世界上其他国家相比，美国在救治低体重儿方面更为成功，但是美国低体重儿的出生率却高于欧洲、亚洲以及中东等地区的21个国家（UNICEF, 2002）。从1990年起，美国低体重儿不断增多，很大程度上是由多胞胎出生率增加所致（Martin et a., 2005）。

低体重儿通常是因早产或是小于胎龄所致。妊娠期不足37周就出生的胎儿被称为早产（未成熟） 儿[preterm (premature) infants]，他们的体型和胎龄可能相符，也可能不符。2003年，12.3%的婴儿是早产儿，比1990年增加了约16%（Martin et al., 2005）。小于胎龄儿（small-for-gestational-age infants）可能是早产儿，也可能不是，体重低于90%的同胎龄婴儿。他们体型较小，主要是由出生前营养不良而导致发育迟缓。

50%左右的早产儿会伴有子宫感染，这并非是分娩时使用抗生素所出现的反应。导致这类感染的其他原因有母亲或胎儿的压力、胎盘出血以及子宫延伸过长，这些情况常见于怀多胞胎的孕妇。现已证明，对有早产倾向的孕妇提供产前检查、营养干预、居家监控子宫活动以及对药物、卧床休息和水合作用进行指导等措施并不能阻止早产情况的发生（Goldenberg & Rouse, 1998; Lockwood, 2002）。当前，效疗较好的一种治疗药物是己酸羟孕酮或17P的孕酮激素。一项在13个主要医学研究中心进行的、为期两年半的追踪研究发现，有过早产经历的孕妇使用17P的孕酮激素，可以将其再次早产的几率降低约1/3（Meis etal., 2003）。

哪种人更可能生出低体重儿？

产妇生育低体重儿的因素包括：（1）人口学和社会经济因素 ，比如非裔美国人、孕妇年龄小于17岁或者大于40岁、贫穷、未婚、受教育水平低；

（2）孕前的体质因素 ，如之前未生过孩子或生育超过4个孩子、身高过矮或者体重过轻、曾经生过低体重儿或多次流产、孕妇本身是低体重儿、生殖系统或泌尿系统异常以及慢性高血压；

（3）产前的行为和环境因素 ，例如营养不良、产前检查不足、吸烟、酗酒或服用其他药物以及生活在压力、高海拔或含有有毒物质的环境中；

（4）怀孕期的健康状况 ，例如阴道出血、感染、高血压或低血压、贫血以及体重增加过少（Arias, MacDorman, Strobino, & Guyer, 2003；

S. S. Brown, 1985; Chomitz, Cheung, & Lieberman, 1995; Nathanielsz, 1995; Shiono & Behrman, 1995; Wegman, 1992; Zhu, Rolfs, Nangle, & Horan, 1999）。最安全的怀孕间隔期是18～23个月（Zhu et al., 1999）。

非裔美国人群中低体重儿的比例（13.4%）是美国白人和西班牙裔人群的两倍多，这也是导致非裔美国婴儿高死亡率的主要原因之一（Martin et al., 2005; 见表4-3）。研究发现，非裔美国孕妇较高的低体重儿出生率和早产风险，似乎和该人群的社会经济地位没有关系，而是因为这一人群有较高的压力水平和较多的阴道感染情况。非洲或加勒比海的黑人孕妇所生育的婴儿并不存在这类高风险（David & Collins, 1997）。

即刻治疗及其后果

对于体型过小的婴儿来说，最令人担忧的问题是他们在婴儿期夭折。因为他们的免疫系统未充分发育好，所以特别容易感染病毒，导致生长缓慢或发育停滞（Stoll et al., 2004）。母乳喂养可以防止他们感染病毒（AAP Section on Breastfeeding, 2005; Furman, Taylor, Minich, & Hack, 2003）。同时，这些婴儿的神经系统发育还不成熟，不具备维持生存的基本功能，例如吮吸，因而需要接受静脉营养注射。因为没有足够的脂肪保护或产生热量，所以他们难以维持正常体温。呼吸窘迫综合征是低体重儿的一种常发病。早产儿的阿普加得分较低则表明他们有较高的危险并且需要重症监护（Weinberger et al., 2000）。

低体重儿被放置在保育箱 （一种抗菌、能调节温度的婴儿床）中，通过软管喂食。为了克服保育箱中的感觉刺激匮乏，医疗工作者和家长需要给予小婴儿特殊护理。通过布氏量表的测量显示，温柔的按摩有助于促进婴儿发育、增加体重、促进身体活动、提高警觉功能和行为组织的发展（T. M. Field, 1986, 1998b；

T.Field, Hernandez-Reif, & Freedman, 2004; Schanberg & Field, 1987），还有利于缩短住院时间（T. Field, Hernandez-Reif, & Freedman, 2004; Standley, 1998）。

与同龄的足月儿相比，早产儿发育不平衡。他们警觉性高且容易失眠，每段静态睡眠的时间更长，动态睡眠中会表现出更多的快速眼动睡眠。另一方面，他们的睡眠时间比较零碎，在睡眠和清醒之间的转换更多（Ingersoll & Thoman, 1999）。“袋鼠式护理”是将出生后的婴儿脸朝下放在母亲乳房中间持续一小时，这种安慰性的母婴接触可以帮助早产婴儿和足月儿逐渐适应外部世界中的各种感官刺激，降低婴儿中枢神经系统的压力，并有利于婴儿自主管理其睡眠和活动（Ferber & Makhoul, 2004）。

许多早产儿缺少表面活性剂，这是肺部表面的一种重要物质，可以防止肺泡萎陷。早产儿的呼吸不规律，甚至完全停止。为高风险的早产儿提供表面活性剂能够大大提高他们的存活率（Corbet et al., 1995; Goldenberg & Rouse, 1998; Horbar et al., 1993; Stoelhorst et al., 2005）。当前，体重在1 000克至1 500克的超低体重儿的存活率超过90%，体重在500克至999克的极低体重儿的存活率超过70%（Msall, 2004）。然而，存活率的增加导致这些婴儿出现呼吸道问题（Stoelhorst et al., 2005）和神经发育缺陷（Hack, Friedman, & Fanaroff, 1996; Msall, 2004; Stoll et al., 2004）的几率也随这增加了。

长期后果

即使低体重儿在最危险的几天内能够存活下来，我们仍然需要关注他们的未来。早产儿和小于胎龄儿患成人型糖尿病的风险会更高（Hofman et al., 2004; Sperling, 2004）。小于胎龄儿患心血管疾病的风险更高（Sperling, 2004）。

在极低体重儿中，认知缺陷，尤其是记忆和加工速度缺陷在其5个月大时就开始显现，并且持续到童年期（Rose & Feldman, 2000; Rose, Feldman, & Jankowski, 2002）。对极低体重儿进行的一项纵向研究发现，存活下来的婴儿比同龄的足月儿长得小，且更可能出现认知、教育以及行为问题（Anderson, Doyle, and the Victorian Infant Collaborative Study Group, 2003; Saigal, Stoskopf, Streiner, & Burrows, 2001）。同样，和足月儿相比，胎龄不足26周的早产儿在6岁时更可能表现出神经功能和认知功能缺陷（Marlow, Wolke, Bracewell, & Samara for the EPICure Study Group, 2005）。

婴儿出生时体重越低，到10岁时，他们在智力和学业成就测验中的成绩也会越低，也越可能需要特殊教育或留级（Saigal, Hoult, Streiner, Stoskopf, & Rosenbaum, 2000）。出生时体重极低的人与出生时体重正常的人相比，到成年时更有可能出现大脑异常、感觉神经缺陷、高血压、低智商以及低学业成就等问题（Fearon et al., 2004; Greene, 2002; Hack et al., 2002; Hardy, Kuh, Langenberg, & Wadsworth, 2003）。

在一项对296名婴儿进行的纵向研究中，参与者的平均出生体重刚好达到908克，被认为有边缘的智力迟滞问题。研究结果发现，在童年早期，他们中的大多数人都表现出认知水平的提高，在8岁左右，其智力达到正常水平。生活在双亲家庭中的孩子，那些母亲接受过高等教育、未遭遇过重大脑损伤以及不需要特别帮助的儿童表现得最好（Ment et al., 2003）。出生体重并不是后遗症的唯一决定性因素，环境因素也会产生影响。我们将在后面章节中继续探讨该问题。

死胎

死胎是出生和死亡这两种对立状态同时上演的悲剧。胎龄超过23～24周的胎儿可以勉强在子宫外存活，在这一时间点之后死亡的胎儿称为死胎。有时，胎儿的死亡在出生前就被诊断出来，但也有例外情况，如在分娩过程中才发现胎儿死亡。

产期死亡（胎儿在出生过程中或出生后24小时内死亡的现象）中有一半以上是死胎。在瑞典和美国，每1 000名新生儿中，有3～4名是死胎（Surkan, Stephansson, Dickman, & Cnattingius, 2004）。虽然造成死胎的原因至今尚不清楚，但胎儿发育受限是主要原因。相对于他们的胎龄，很多死胎都显得更小，这表明子宫内营养不良。如果一位母亲的第一个孩子小于胎龄，那么她在第二次怀孕时出现死胎和早产儿的风险会很高（Surkan et al., 2004）。

在过去的20年间，美国孕妇在孕晚期出现死胎的数量明显下降，这主要归功于胎儿电子监护、超声波以及其他防护措施的使用，这些技术能及时发现是否存在先兆子痫（一种中毒状态）或者胎儿生长受限等危险，并及时对认定存在问题的胎儿实施提前分娩（Goldenberg & Rouse, 1998）。

支持性环境能够克服分娩并发症的影响吗？

克服妊娠并发症所造成的早期缺陷主要依赖于两个相互关联的因素：家庭的社会经济环境和早期环境的质量（Aylward, Pfeiffer, Wright, & Verhulst, 1989; McGauhey, Starfield, Alexander, & Ensminget, 1991; Ross, Lipper, & Auld, 1991）。婴儿健康与发展项目和考艾岛项目这两项重要研究表明，良好的条件可以使婴儿获得积极的发展。

婴儿健康与发展项目

婴儿健康与发展项目（IHDP，1990）大大提高了来自不同家庭环境的低体重儿的认知发展，尤其是那些家境贫寒以及母亲未接受过高等教育的婴儿（Brooks-Gunn, 2003）。该研究追踪了985名早产的低体重儿，大多数来自处境不利的家庭。从这些婴儿出生时开始研究，到他们三岁时结束。1/3出生时体重较重（但仍属于低体重儿）的婴儿和较轻的婴儿被随机分配到干预组，他们的父母接受家访、咨询服务、有关孩子健康与发展状况的信息以及儿童游戏和活动方面的培训，一年后，这些婴儿参加了带有教学性质的日托班。

当该项目结束时，与出生体重类似、只接受了儿科随访的控制组儿童相比，干预组中的三岁儿童，无论是出生体重较轻还是较重的，在认知和社会性方面表现更好，也表现出更少的智力发育迟滞和行为问题（Brooks-Gunn, Klebanov, Liaw, & Spiker, 1993）。然而到五岁时，干预组中出生体重较轻儿童的认知优势已经消失（Brook-Gunn et al., 1994）；到八岁时，干预组中出生体重较重儿童的平均智商也仅比对应控制组中的儿童高4分，并且，两组的智商得分和词汇量均显着低于平均水平（McCarton et al., 1997; McCormick, McCarton, Brooks-Gunn, Belt, & Gross, 1998）。想让干预效果更持久，也许在儿童3岁后需要继续进行干预（Blair, 2002）。

对整个IHDP样本进行的深入研究主要强调家庭生活事件的重要性。那些报告在孩子6～12个月间自己体验过压力性事件，如疾病、丧友或丧亲、搬家或更换工作的母亲，其孩子在3岁时从干预中获得认知方面的收益会较少（Klebanov, BrooksGunn, & McCormick, 2001）。相比家庭条件更好的儿童，那些很少获得父母关注和照料的儿童，其体型可能更小，在认知测验中的表现也会较差（Kelleher et al., 1993; McCormick et al., 1998）。认知表现保持较高水平的儿童，其母亲的认知水平也较高，并且敏感、富于启发性。那些拥有超过一项危险因素（例如产前健康状况很差、母亲未接受过咨询、受教育程度不高或不够敏感）的儿童表现最差（Liaw & Brooks-Gunn, 1993）。

考艾岛研究

在长达半个世纪的时间内，艾米·威纳（Emmy E. Werner）与由儿科医师、心理学家、公共卫生工作者和社会工作者组成的小组对1955年在夏威夷的考艾岛出生的698名儿童进行追踪研究，从胎儿期一直持续到成年中期（1987, 1995; Werner & Smith, 2001）。研究者访谈准妈妈，监护她们的怀孕情况，并在她们的孩子1岁、2岁和10岁时回访她们。研究者观察儿童在家里的表现，并且在小学和高中时进行能力、成就和人格测验，同时从老师那里获得这些儿童的发展报告。这些儿童进入成年期后还会定期接受访谈。

对于曾经受到低出生体重或者其他妊娠并发症困扰的儿童来说，只有当长期生活在贫穷环境中时，他们的生理和心理发展才会受到严重影响。除了在儿童早期受到的损伤非常严重、并需要送到专门的机构寄养的儿童外，那些生活在富足稳定环境中的儿童通常会有良好的表现（E. E. Werner, 1985, 1987）。与那些分娩顺利、但家庭中缺乏智力鼓励或情感支持的儿童相比，他们更少产生语言、知觉、情绪和学习方面的问题（E. E. Werner, 1989；

E. E. Werner et al., 1968）。那些出生时遇到问题且在日后经历压力事件的儿童，其健康状况最差，发展速度最迟缓（E. E. Werner, 1987）。

最值得注意的是某些能避免压力伤害的儿童的复原力。即使这些儿童经受过来自多方面的压力。如出生时有妊娠并发症，后来又面临长期贫穷、家庭紊乱、父母离异或父母有精神疾病等问题时，很多儿童也能够健康成长且不会受到伤害。在两岁时被查明有4种以上危险因素的276名儿童中，2/3的人在10岁存在严重的学习和行为问题，或在18岁时早孕、犯罪或有情绪困扰。然而到30岁时，1/3的高危儿童已经变成“有能力、自信并富有同理心的成年人”（E. E. Werner, 1995, p.82）。在研究者可以获得追踪数据的所有参与者中，有一半左右的人成功地度过了30岁和40岁的转型期，并且女性比男性适应得更好（E. Werner & Smith, 2001）。

保护性因素 （protective factors）能够降低早期压力对个体造成的影响，具体可以分为三类：（1）个人特征，例如精力、社交能力和智力；

（2）至少与一名有支持力的家庭成员之间情感联结紧密；

（3）在学校、单位或者宗教相关场所获得奖励，进而获得个体生命的意义感和掌控感（E. E. Werner, 1987）。虽然在童年期，家庭环境会对个体产生最重要的影响，但进入成年期后，个体自身的素质会产生更大的影响（E. E. Werner, 1995）。

这些研究都强调需要结合周围环境来考察儿童的发展。它们揭示了生物因素和环境因素是如何相互影响使复原成为可能，即使是那些有严重妊娠并发症的儿童。（具有复原力的儿童的特点将在第14章进行探讨。）

降低婴儿的死亡率

虽然大部分婴幼儿不会遇到海伦·凯勒那样的可怕经历，但是婴儿期仍然是一段充满危险的时期。有多少婴儿是在他们出生后第一年就夭折的？原因又是什么？可以采取什么措施预防童年期的危险性疾病以及衰竭性疾病？我们如何确保婴幼儿正常地生活、成长和发展？

婴儿死亡率的趋势

2000年，全世界大约有800万婴儿（约占总出生人口的1/20）在出生后的第一年内夭折（Population Reference Bureau, 2005; UNICEF, 2002），其中390万死于于新生儿期（Black, Morris, & Bryce, 2003）。在许多发展中国家，婴儿夭折的现象更普遍。在安哥拉，每1 000名新生儿中有193.8名会在第一年夭折，而且，有些婴儿在出生时的预期寿命只有37岁（U.S. Census Bureau, 2003b）。大多数婴儿死亡都是由贫穷、母亲健康状况不佳、营养不良、感染和落后的医疗卫生条件综合作用的结果，这种死亡是可以预防的（UNICEF, 2003）。

在美国，婴儿死亡率 （infant mortality rate），即出生后一年内死亡的婴儿比例，在近40年来一直稳步下降，2002年有小幅度上升，从0.68%增至0.7%。这一现象是由近年来多胞胎出生率上升以及超低体重儿数量增多导致（Martin et al., 2005）。一半以上的婴儿死亡案例发生在婴儿出生后的第一周，2/3的案例发生在新生儿期（Kochanek & Smith, 2004; Kochanek, Murphy, Anderson, & Scott, 2004）。在婴儿期最可能死亡的是男婴、早产儿、低体重儿、多胞胎婴儿，以及母亲怀孕时未成年或者大于40岁、低于高中学历、未婚、在妊娠期吸烟、较少或推迟接受产前检查的婴儿（Arias, MacDorman, Strobino, & Guyer, 2003; Mathews, Menacker, & MacDorman, 2003）。在美国，出生缺陷（先天性缺陷）是导致婴儿死亡的最主要原因。紧随其后的是与早产和低出生体重相关的疾病、婴儿猝死综合症（SIDS）、母亲的妊娠并发症以及胎盘、脐带和薄膜等并发症。由这五种原因导致婴儿死亡的人数占婴儿死亡总人数的一半以上（Martin et al., 2005）。

自1990年以来，即使有更多的婴儿因为出生时体重过轻而面临危险，但美国的婴儿死亡率不断下降。这种进步很大程度上得益于SIDS的预防（在下一部分讨论），呼吸系统疾病的有效治疗以及对体型极小婴儿的医疗护理技术的进步（Arias et al., 2003）。另一个重要的原因是，很多城市关闭制造业工厂，空气污染程度明显降低（Greenstone & Chay, 2003）。尽管如此，由于低体重儿很普遍，因此，与其他一些发达国家或地区相比，美国婴儿仍更可能在出生后第一年内夭折（Arias et al., 2003; U.S. Census Bureau, 2003b; 见图4-2）。

资料来源：U.S. Census Bureau, 2003.

婴儿死亡率的种族/民族差异

在美国，虽然各个种族和民族的婴儿死亡率都有所下降，但是不同种族和民族之间仍然存在较大差异（Hesso& Fuentes, 2005）。非西班牙裔黑人婴儿在第一年的死亡率是西班牙裔黑人和白人婴儿死亡率的2.5倍（Martin et al., 2005; 见表4-3），这在很大程度上是因为低体重儿和婴儿猝死综合症在非裔美国人中更为普遍（Kochanek & Smith, 2004; Kochanek et al., 2004）。美国印第安人和阿拉斯加土着人的婴儿死亡率是白人婴儿死亡率的近2倍，这主要是由于婴儿猝死综合症和胎儿酒精综合症导致（American Public Health Association, 2004）。

群体内差异经常会被忽视。西班牙裔婴儿的死亡率略低于非西班牙裔白人婴儿，但是高于该群体内的波多黎各婴儿^[3] 。从整体上看，亚裔美国婴儿的死亡率是最低的，但是太平洋岛屿婴儿死亡的风险比美国白人婴儿高31%（ American Public Health Association, 2004; Mathews et al., 2003）。

少数种族在获得卫生保健的可能性以及质量等方面存在种族或民族差异（Flores, Olsen, & Tomany-Korman, 2005），这有助于解释婴儿死亡率的种族或民族差异，但是，行为因素也可能起一定作用。肥胖、吸烟和饮酒是导致不良妊娠结果的原因。非裔美国人的肥胖比例最高，美国印第安人和阿拉斯加土着人的吸烟和酗酒情况更严重。美国白人准妈妈接受产前检查的比例为85%，而美国印第安人和阿拉斯加土着人的这一比例不足69%（American Public Health Association, 2004）。由于影响婴儿死亡率的原因和危险因素在各种族群体之间有所差异，因此，要想进一步降低婴儿的死亡率，就需要针对某一特定种族特有的因素做出努力（Hesso & Fuentes, 2005）。

婴儿猝死综合症

婴儿猝死综合症 （sudden infant death syndrome，SIDS），有时也称为“摇篮死”，是指婴儿在出生后第一年内突然死亡。即使是进行了彻底的调查研究，甚至包括解剖，该死亡原因目前仍不清楚。SIDS是婴儿在新生儿期之后死亡的主要原因（NCHS, 2003），常见于美国印第安人和非裔美国人的婴儿中（Mathews et al., 2003）。

SIDS是许多因素共同作用的结果。潜在的生理缺陷会让婴儿在发展的关键期更容易受到特定因素的影响，例如生活在吸烟环境中、出生前常接触咖啡因或者趴着睡觉（AAP Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome, 2000; Cutz, Perrin, Hackman, & Czegledy-Nagy, 1996；

R. P. Ford et al., 1998; Kadhim, Kahn, & Sebire, 2003）。在怀孕的第3～6个月期间，如果母亲血液中甲胎蛋白的水平较高，就可能出现不明原因的死胎或SIDS的征兆（Smith et al., 2004）。SIDS还具有遗传因素（Ackeman et al., 2001; Weese-Mayer et al., 2003），这有助于解释非裔美国婴儿为何是SIDS的高发群体（Weese-Mayer et al., 2004）。

如今，已经发现的一条重要线索是患者脑干中的化学感受器或神经末梢存在缺陷，脑干能接收或发送信息以调控呼吸、心跳、体温和唤醒水平。这些缺陷可能始于胚胎期，它们会在婴儿趴着睡觉且呼出了大量二氧化碳时导致婴儿无法转头或难以醒来（AAP Task Force, 2000; Kinney et al., 1995; Panigrahy et al., 2000; Waters,Gonzalez, Jean, Morielli, & Brouillette, 1996）。通常，即使是健康婴儿趴着睡觉也会抑制吞咽反射，这种反射可以通过咽下鼻液和消化液来保证空气流通以防止窒息（Jeffery, Megevand, & Page, 1999）。

现有研究表明，SIDS和俯卧睡姿之间存在相关。但是，婴儿侧卧睡眠也很不安全，因为婴儿以侧卧姿势入睡，很可能会在睡觉过程中翻身，改为俯卧睡姿（AAP Task Force, 2000）。当人们遵从建议让婴儿仰卧睡眠以后，从1992年到2001年间，美国的SIDS发生率降低了50%（Malloy, 2004），有些国家SIDS的发生率下降了70%（Dwyer, Ponsonby, Blizzard, Newman, & Cochrane, 1995；

C. E. Hunt, 1996; Skadberg et al., 1998; Willinger, Hoffman, & Hartford, 1994)。然而，这种下降趋势的部分原因是人们试图对SIDS进行更加清晰的界定，从而使一些原来被界定为SIDS的案例现在归为其他疾病（Hoyert et al., 2005; Kochanek & Smith, 2004; Malloy, 2004）。

医生建议婴儿不要睡在表面柔软的物体上，如枕头、被子或者羊毛皮，也不要在睡觉时盖过于宽松的东西，尤其是当他们趴着睡时，因为这可能会增加婴儿过热或再呼吸（指婴儿吸入自己呼出的废物）的危险（AAP Task Force, 2000; Hauck et al., 2003）。当婴儿睡在成人床、沙发、椅子或者其他不是专门为婴儿设计的物体上时，他们发生SIDS的危险就会增加20倍（Scheer, Rutherford, & Kemp, 2003）。母乳喂奶和橡胶奶嘴喂奶与SIDS存在低相关（Hauck et al., 2003）。

仰卧睡眠会导致一些需要上肢力量的动作出现短暂的发展迟缓，例如翻身、坐、爬行和站立等，但这些动作能够在正常年龄范围内发展起来（Davis, Moon, Sachs, & Ottolini, 1998），到18个月大时，这些发展差异会消失。婴儿在醒着或者有人照看时，保持一定时间的俯卧非常必要，这有利于他们发展肩部力量（AAP Task Force, 2000）。

受伤致死

在美国，意外伤害是导致婴儿死亡的第七大原因，同时，仅次于SIDS和天生缺陷，成为导致婴儿在出生后四周内死亡的第三大原因（Kochanek & Smith, 2004; Anderson, 2002）。黑人婴儿死于意外伤害的数量是白人婴儿的2.5倍，黑人婴儿成为谋杀受害者的数量是白人婴儿的3倍（Tomashek, Hsia, & Iyasu, 2003）。婴儿在家中经常会意外受伤。在美国安大略省金斯敦进行的一项研究调查了990名前来急诊的婴儿，大部分婴儿是摔伤的（61.1%），这一比例远远高于其他受伤原因，如误服有害物质（6.6%）、烧伤（5.7%）等（Pickett, Streight, Simpson, & Brison, 2003）。

实际上，有些报告为意外受伤的情况，可能是因为照料者对婴儿哭闹厌烦而故意对其造成的伤害（参见专栏4-2）。

专栏4-2：实战演说

摇晃婴儿综合症

我们常会见到这样的情况：一个6周到4个月大的婴儿，被父母或者照料者带到急诊室。这个婴儿可能会表现出一系列症状，例如嗜睡、颤抖、呕吐，甚至出现癫痫、痉挛、麻木或者昏迷，也可能表现为无法吸吮或吞咽、发出声响，或者是一直盯着一个物体看。然而，在婴儿身上却找不到任何受伤的迹象，并且婴儿的父母或者照料者也很迷惑，表示不知道孩子是如何变成这样的，或者只是声称孩子不小心摔了一下。更进一步的检查可能会发现一些类似受虐所导致的瘀青，医生采用放射性扫描（CT扫描或采用磁共振成像技术）发现，婴儿的脑部和视网膜上有出血，这些可能是由于婴儿被粗鲁地过度摇晃所导致的（AAP Committee on Child Abuse and Neglect, 2001; National Center on Shaken Baby Syndrome, 2000）。

摇晃婴儿综合症（SBS）作为一种虐待形式（参见第6章），常见于两岁以下的儿童，通常会导致严重的、不可逆转的脑创伤。因为这种情况经常会被误诊和低估，因此它真实的发生率不得而知（AAP Committee on Child Abuse and Neglect, 2001; King, MacKay, Sirnick, & The Canadian Shaken Baby Study Group, 2003），但是据估计，仅在美国，这一事件每年就会发生600～1400例。这些婴儿通常在之前都有被虐待的经历，约20%的人会在受虐待的几天内死去。幸存下来的人可能会伴有各方面的残疾和障碍，如行为障碍、神经损伤、智力迟滞、脑性麻痹、瘫痪或者失明，也可能会变成植物人（Conway, 1998; King et al., 2003; National Center on Shaken Baby Syndrome, 2000）。

为什么成人会对无助的婴儿实施如此伤害？如果一个照料者无力应对压力或者对婴儿的行为抱有不切实际的期待，那么他（她）就可能会失去控制，并向哭闹的婴儿施暴，不顾一切地想使孩子安静下来。如果受到伤害的婴儿变得嗜睡或者失去知觉，那么照料者可能就会认为施暴是“有效的”，并且会在孩子再次哭泣时采用同样的方法；或者照料者可能会把失去知觉的婴儿放在床上，希望婴儿能够恢复。这样做会导致婴儿错过早期的最佳治疗时机（AAP Committee on Child Abuse and Neglect, 2001; National Center on Shaken Baby Syndrome, 2000）。

成年人应该清楚，婴儿的哭闹属于正常现象，并不是表示他们的照料技巧有问题，同时也要明白，施暴永远是“无效”的。（美国摇晃婴儿综合症中心就是他们可以寻求帮助的一个资源，888-273-0071。）父母还需要明白，婴儿进行一些适合其年龄的肢体运动是不会对他们造成伤害的（National Center on Shaken Baby Syndrome, 2000）。

我思我秀

● 为什么摇晃婴儿综合症会被频繁地误诊和低估？

● 采取什么措施能够提升公众对这一问题的了解？

课外链接

想获得更多关于这一话题的信息，请登录http://aboutshakenbaby.com。这是由佛罗里达癫痫协会资助的网站，提供了很多有关SBS的信息，列出了该疾病的症状和危险信号，并且给出了一些预防办法（包括安抚哭闹婴儿的方法），同时还会呈现授课视频。

增强免疫，促进健康

过去为人们所熟知某些致命的儿童疾病，如麻疹、百日咳和小儿麻痹症（脊髓灰质炎）等现在普遍都能进行有效预防了。这主要归功于提高自身免疫力的疫苗的发展。然而，还有很多儿童仍无法获得足够的预防。

在发展中国家，五岁以下儿童死亡的案例中有18%是死于疫苗可预防的疾病（Wegman, 1999）。一项为期五年的麻疹倡议项目希望通过提升2亿儿童的免疫力来挽救他们的生命。目前，这一倡议主要关注非洲地区。从1990年到2000年间，此类大型活动惠及世界上80%的1岁以下婴儿，并且使拉丁美洲儿童因麻疹致死的数量降低为零。然而，在其他18个国家（其中14个是非洲国家）中，只有不足一半的婴儿接种了该疫苗（UNICEF Press Centre, 2002）。

自1993年起，美国发起了一项全国范围内的免疫计划，疫苗可预防的传染病的发病率已经下降了约95%（AAP Committee on Infectious Diseases, 2000）。同时，免疫率一直保持在较高水平。2003年，79.4%的16～35个月的婴儿完成了一系列童年期疫苗的接种。尽管如此，还有很多儿童，特别是那些居住在城市贫民区的儿童，仍会遗漏至少一种疫苗的接种（Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2004），同时，75%左右的婴儿至少有一种疫苗会延迟接种几个月（Luman et al., 2005）。1996年到2001年间，美国白人儿童和黑人儿童以及西班牙裔儿童之间的免疫水平差距变大了（Chu, Barker, & Smith, 2004）。

有些父母会担心某些特定疫苗的负作用，尤其是白百破三联疫苗（DPT）、麻疹、流行性腮腺炎和风疹三联疫苗（MMR），认为它们会导致婴儿患自闭症或者其他神经发育障碍，因此犹豫要不要给自己的孩子接种疫苗。这种顾虑很大程度上是基于对硫柳汞的担心，这种防腐剂含有汞，并且在不含硫柳汞的疫苗开发出来之前得到广泛使用。然而，在美国和英国开展的多项研究中均未发现可信的证据来证实疫苗与自闭症或者其他神经发育障碍之间存在因果关系（Andrew et al., 2004; DeStefano, Bhasin, Thompson, Yeargin-Allsopp, & Boyle, 2004; Heron, Golding, and the ALSPAC Study Team, 2004; Mitka, 2004; Parker, Schwartz, Todd, & Pickering, 2004）。有些父母也会担心孩子接种的疫苗过多而导致他们的免疫系统无法应对病毒。（如今，两岁前的儿童通常会接种11种疫苗，需要打20多针。）事实恰好相反，接种多种疫苗可以增强免疫系统，使其能够对抗多种细菌和病毒，从而减少相应的感染（Offit et al., 2002）。