分娩和文化：分娩方式的变化
与分娩有关的各种习俗会反映各种文化的信仰、价值观和资源。生活在尤卡坦半岛的玛雅孕妇会在睡觉的吊床上分娩，孩子的父亲和接生婆一起守护旁边。为了躲避“恶鬼”，产妇和新生儿会在一周内足不出户（Jordan, 1993）。与此相反，东非的恩戈尼人不允许男人陪户。在泰国的农村，产妇通常在产后几小时内就恢复正常活动了（Broude, 1995; Gardiner & Kosmitzki, 2005）。
20世纪以前，欧洲和美国的分娩都是女性的一种社会仪式。[2] 产妇被女性亲属和邻居包围着，裹一个被单坐在自己的床上或者躺在马厩里。如果愿意，她还可以四处走动或者蹲在分娩凳上，准爸爸不准在场。直到15世纪，才有医生陪护在产妇身旁，负责检查是否出现并发症，但这仅限于那些家庭富裕的产妇。
当时，负责整个分娩过程的接生婆未经过正规培训，她只提供“建议、按摩、药剂、冲洗和护身符”（Fontanel & d’Harcourt, 1997, p.28）。婴儿出生后，接生婆会剪断新生儿的脐带，并把脐带打结，然后清洗并检查新生儿的各种反射和关节。其他女性帮助产妇清洗、穿衣、换干净的床单，并且准备食物以便产妇恢复体力。几个小时或几天后，农村的产妇就需要到田间劳作，只有富裕家庭的产妇能多休息一段时间。
在那个年代，分娩对母亲和婴儿来说都意味着“一场生死考验”（Fontanel & d’Harcourt, 1997, p.34）。在17～18世纪的法国，产妇在分娩过程中或者在产后短时间内死亡的几率是10%；同时，数以千计的新生儿出生时是死胎。25%的婴儿在出生后的第一年夭折。
19世纪初产科学的发展和20世纪初妇产医院的进步，均为分娩带来了革命性变化。1900年，也就是海伦·凯勒出生后20年，美国只有5%的产妇选择到医院分娩。到1920年，美国各城市在医院分娩的孕妇比率达到65%（Scholten, 1985）。在欧洲也出现了相似的趋势。目前，美国约99%的婴儿是在医院出生的，而且91%的分娩过程有内科医生参与（Martin et al., 2003）。
在过去的50年里，怀孕和分娩的危险大幅降低，这在很大程度上是因为随时可获得抗生素、输血、安全麻醉技术、分娩药物和更高的医学卫生条件。此外，产前检查和护理质量的改善也使孕妇更容易产下健康的婴儿。
然而，也有人认为，分娩的“医学化”让我们在社会和情感方面付出了代价（Fontanel & d’Harcourt, 1997）。如今在发达国家，越来越多的产妇（虽然为数不多）选择更具亲密感和私人性的家庭分娩方式，希望在家人的陪护下生产。通常，在家分娩都会由一位取得资格认证的助产士协助，为家人提供医学建议和帮助。产妇需要与内科医生和家附近的医院共同制定产前计划，确保在分娩过程中出现意外时，能够得到他们的帮助。像家一样舒适温暖的独立分娩中心为产妇提供了另一种选择。研究显示，家庭分娩和分娩中心分娩这两种方式与有专业人士参与、低风险的医院分娩一样安全，同时花费更少（Anderson & Anderson, 1999; Durand, 1992; Guyer, Strobino, Ventura, & Singh, 1995; Korte & Scaer, 1984）。
医院也正在探寻“人性化”分娩服务方法。分娩可以在像家一样的产房中进行。那里灯光柔和，父亲或丈夫会像“教练”一样陪在产妇身边，亲朋好友可以在产后前来探望。同时，育婴政策允许婴儿大部分时间或者全部时间都待在母亲身边，以方便母亲按需喂养，而不是按照强制性的时刻表哺乳。“随着分娩经验的去医学化，一些医院和分娩中心正在创设或重设一种既能提供医疗支持，又能够提供温情和安全的环境”（Fontanel & d’Harcourt, 1997, p.57）。
分娩过程
生产 是对生孩子这一过程特别贴切的描述，对于母亲和婴儿来说，这都是一件苦差事。生产过程中子宫、宫颈和其他器官会发生一系列的变化，我们把这一过程称为分娩 （parturition）。分娩通常开始于最终生产的前两个星期，表现为孕妇的雌性激素水平突然提高，刺激子宫收缩，同时宫颈柔韧性增强。宫缩通常发生在受孕后的第266天。随着子宫不断收紧，胎儿逐渐被排出子宫。在孕期的最后几个月，孕妇可能会经历与之类似的“假”宫缩，但是她们会识别出哪些宫缩代表“真的”要生了，因为这些宫缩更有规律，强度更大。
分娩阶段
分娩会经历三个相互交叉的阶段（见图4-1）。第一阶段 ，也是历时最长的阶段，通常会持续12个小时左右。对第一胎的产妇来说，这一阶段持续时间可能会更长。再次分娩时第一阶段会逐渐变短。在这一阶段，有规律并且不断加速的宫缩会使宫颈膨胀或变宽。
资料来源：Lagercrantz & Slotkin, 1986.
第二阶段 通常会持续一个多小时。在这期间，宫缩力度加强，并且变得更加连续。胎儿的头部开始穿过宫颈进入阴道，这标志着第二阶段正式开始，直到胎儿降生结束。如果这一阶段持续的时间超过两个小时，表示胎儿需要外力帮助。这时，医生可能会借助产钳或真空吸引术将胎儿从母体内拉出来（Curtin & Park, 1999）。在这一阶段的尾声，胎儿出生了，但仍然通过脐带和母体内的胎盘连在一起。这时必须要将脐带剪断并扎紧。第三阶段 通常会持续5～30分钟。在这一阶段，胎盘和剩余的脐带会被清除出母体之外。
分娩方法
选择分娩方式首先要考虑母婴安全，其次要考虑母亲是否舒适。
阴道分娩和剖腹产
我们前面提及过，比较常见的分娩方式是阴道分娩。剖腹产 （cesarean delivery）是一种借助手术进行分娩的方式，医生在产妇的腹壁切开一个口，从子宫中取出婴儿。根据原始数据显示，仅2003年，就有27.6%的美国产妇选择了这种分娩方式，比1996年增长了31%，创历史最高纪录（Martin et al., 2005）。20世纪90年代，虽然欧洲的剖腹产使用率也提高了，但从世界范围来看，美国的剖腹产使用率最高（International Cesarean Awareness Network, 2003; Sachs et al., 1999）。
通常，在分娩过程过慢、母亲阴道出血、胎儿产出困难、胎儿臀位（脚在前）或横位（横卧在子宫里）、胎儿头部过大而无法通过产道的情况下，产妇通常会选择剖腹产手术。当胎儿过大、头胎、高龄产妇或产妇之前有过剖腹产史时，更可能选择手术分娩。因此，剖腹产使用率的增加在一定程度上反映了产妇生育头胎时年龄增大、新生儿平均体重增加以及晚育的趋势。此外，还有人认为，越来越多的医生在产妇分娩过程中使用人工引产和胎心电子监护 （electronic fetal monitoring）来监测胎儿的心跳，以确定胎儿何时需要帮助，同时，医生也担心因医疗事故被起诉；另一方面，产妇也害怕难产。这些都可以解释为什么剖腹产使用率会不断上升（Guyer et al., 1999; Martin et al., 2003, 2005; Parrish, Holt, Easterling, Connell, & LeGerfo, 1994; Sachs, Kobelin, Castro, & Frigoletto, 1999）。
随着剖腹产使用率的迅速增长，从1996年起，有剖腹产手术史的孕妇选择阴道分娩（VBAC）的比例已经下降了63%，因为人们逐渐了解了其中的危险（Martin et al., 2005）。在313 328位早期有剖腹产手术史的产妇中，与仍采用剖腹产的孕妇相比，选择自然分娩造成婴儿在分娩过程中死亡的几率高11倍（Smith, Pell, Cameron, & Dobbie, 2002）。将17 898位有剖腹产史但采用自然分娩的美国孕妇同15 801位重复采用剖腹产的美国产妇进行对比，结果发现，前者比后者更可能（虽然风险仍然较低）出现子宫破裂和婴儿脑损伤等问题（Landon et al., 2004）。
药物分娩和非药物分娩
19世纪中期，英格兰女王维多利亚在生第八个孩子时使用了镇静剂，成为历史上第一位在分娩过程中睡着的产妇。随着越来越多的人选择在医院分娩，使用乙醚或氯仿进行麻醉变得很普遍（Fontanel & d’Harcourt, 1997）。
如今，即使是在剖腹产手术中，医生也很少使用会导致产妇失去意识的全面麻醉。通常，如果产妇愿意或者需要，医生会为其实施局部麻醉：在整个分娩过程，产妇还能保持清醒，能够参与到整个分娩过程中，能够在产后立刻照顾新生儿。局部麻醉会阻断那些将疼痛感传递到大脑的神经通路。目前，产妇也可以接受令人放松的镇痛剂（止疼药）来减轻分娩时的痛感。
所有药物都会通过胎盘进入到胎儿的血液和身体组织中，从而给胎儿带来潜在的危险。人们不断探索分娩的其他方法，将药物使用的剂量降到最低，以便于父母能最大化地参与到分娩过程中。英国内科医生格兰特利·迪克-里德博士在1914年指出，在分娩过程中出现的疼痛主要是由恐惧造成的。为了消除产妇恐惧，他主张使用自然分娩 （natural childbirth），该方法教会产妇关于生殖的生理学知识、如何保持身体健康和呼吸吐纳、如何在分娩过程中放松。到20世纪中期，费尔南德·拉马泽博士通过有准备的分娩 （prepared childbirth）法让准妈妈们在产前有所准备。该技术用产妇对宫缩自发的或习得的生理反应取代了她们对疼痛和恐惧的原有反应。
自然分娩法的支持者认为，使用药物会给胎儿带来危险，还剥夺了母亲充分体验生命转折以及创造新生命这一过程的权力。然而，随着药物分娩技术的进步，许多产妇倾向于选择能减轻痛苦的分娩方式。如今，约60%的产妇在分娩时接受局部（硬脑膜外或蛛网膜下腔与硬脑膜外联合）麻醉。这种混合疗法能够立即减轻产妇的疼痛，让她们能够四处走动，并全程参与到分娩过程中。另外，该方法不会增加胎儿出现不良医疗结果的风险（Eltzschig et al., 2003）。一项对750位产妇进行的随机实验发现，在分娩开始阶段就要求并接受了硬脑膜外注射的产妇，其分娩持续时间更短，也没有比那些较晚时候接受镇痛药的产妇发生更高的剖腹产风险（Wong et al., 2005）。
当决定是否要为一位产妇麻醉时，不应该只考虑止痛效果。产妇对于分娩经历的满意度更取决于在整个过程中她参与制定决策的程度、与专业护理人员的关系以及她对分娩的预期。
社会文化态度和习俗也会对分娩过程发挥作用（Eltzschig et al., 2003）。在很多传统文化中，孕妇分娩都有助产士 参与。这些人经验丰富，能够为产妇提供感情支持，还会全程陪伴在产妇身旁。11项随机控制研究发现，与没有助产士陪同的产妇相比，有助产士陪同的产妇分娩持续时间更短，较少使用麻醉，较少使用产钳和剖腹产手术（Klaus & Kennell, 1997）。
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