第19章 面对死亡和亲人的丧亡
本章提纲
焦点人物
路易莎·梅·奥尔科特——挚爱姐妹
死亡的诸多方面
文化背景
死亡革命
临终关怀
面对死亡和丧失：心理学的议题
面对自己的死亡
悲伤的类型
悲伤的治疗
生命不同时期的死亡和亲人丧亡
童年期和青少年期
成年期
丧失亲人的特殊情况
丧偶
成年丧亲
丧子
流产
医学、法律及伦理焦点：“死亡的权利”
自杀
辅助死亡
在生命与死亡之间寻找意义和目的
回顾一生
发展：长达一生的历程
专栏19-1：知识拓展
模糊失落感
专栏19-2：世界之窗
器官捐赠：生命的礼物
解决死亡问题之钥能打开生命之门。
——伊丽莎白·库伯勒-罗斯，《死亡：成长的最终阶段》，1975我用来学习如何生活的所有时间，
其实都在学习如何死亡。
——列奥纳多·达·芬奇的日记
焦点人物：路易莎·梅·奥尔科特——挚爱姐妹
19世纪着名小说家路易莎·梅·奥尔科特（Louisa May Alcott）有一部经典作品《小妇人》，其中最感人的一部分便是对温柔的、热爱家人的贝思最后岁月的叙述。贝思在马奇姐妹中排行第三，其余姐妹分别是大女儿梅格、二女儿乔和小女儿艾美。18岁就去世的贝思，其人物原型是奥尔科特23岁的亲妹妹伊丽莎白。奥尔科特虚构出了一个家庭在面临悲剧时不断增长的亲密感，这本书被先后拍摄成4部电影，里面的情节打动了一代又一代的读者和观众，尽管这些读者和观众大多都没有在实际生活中经历过亲人的死亡。
在小说中，由于得知贝思身患绝症，“整个家庭接受了这个不可逃避的事实，并努力去积极地面对……他们收起了悲伤，每个人都在努力完成自己的使命，让这段最后的日子变得开心快乐。”
“屋子里最快乐的房间是为贝思单独设计的，里面放的全是她最喜爱的东西……父亲最喜欢的书，母亲最舒适的椅子，乔的书桌，艾美画得最漂亮的素描，都在那里找到自己的位置；而梅格则每天都带着她的孩子们去请安，为贝思带来阳光……”
“贝思被珍为家中的圣徒，就像在圣地里一般，一如既往的平静和忙碌……她那虚弱的手指从不停止，她的乐趣便是反反复复地制作一些学生们用的小玩意儿……”（Alcott，1929，pp．533-534）。
随着贝思病情加重，她放下了手中变得“很重”的针线。此时，“说话都会感觉累，有人会让她费神，好像疼痛已经将她据为己有一般。侵扰她身体的病魔也让她平静的灵魂感到了悲伤与忧虑。”然而“尽管身体上已极度虚弱，贝思的灵魂却愈发坚强。”
乔经常陪伴着贝思（正如作者奥尔科特陪伴她的妹妹伊丽莎白一样），在她身旁的长凳上入睡并且“经常醒来给暖炉里添柴火，侍候并鼓励这位病号”（pp．534-535）。贝思“在一个温暖熟悉的地方，在她来到世界呼出第一口气的地方”，平静地呼出了生命中最后一口气；而“母亲和姐妹们帮助她做好了准备，准备好开始一次痛苦永不再临的长眠”（p．540）。
《小妇人》中描述的事情与现实情况惊人地相似，奥尔科特把这些事情记录在了她的自传里：“2月，伊丽莎白开始出现了医生所描述的症状。尽管心痛，路易莎还是在伊丽莎白缝针线活儿的时候、读书的时候或者躺着看着火炉的时候，都一直照看着她……安娜（奥尔科特的姐姐）包揽了家务活儿，让妈妈和路易莎能全身心地照顾伊丽莎白。这样哀伤平静的日子在她的房间里延伸开来，在无数个夜晚，路易莎点燃柴火，照看着她的妹妹”（Stern，1950，pp．85-86）。
奥尔科特也在妹妹死后作了记录，“我们的伊丽莎白最后过得很好，不是在这个世界，而是另外一个世界；我希望在那个世界里，她可以寻找到长久的休息，不要再受到病痛的折磨……上周五，在一整天的疼痛以后，她说想躺在父亲的怀里，让我们都握着她的手，她微笑地看着我们，似乎在向我们道别……午夜里，她说‘我现在很舒服很快乐’，然后就失去了意识。我们坐在她的身旁，看着她呼出了最后的气息，看着她在双眼永远合上之前睁开来给了我们一个美丽的眼神”（Myerson，Shealy，＆ Stern，1987，pp．32-33）。
在路易莎·梅·奥尔科特生活的时代，死亡是一件经常发生的寻常事，有时甚至是对痛苦的一种平静解脱。像奥尔科特家一样，在家中照顾一位将要去世的亲人是再平常不过的事情；并且这种现象在现在的许多乡村中依旧存在。然而，在西方社会的城市中，大部分人却是在不属于自己的地方结束生命，像医院、疗养院等地方，他们缺乏亲密的、私人的家庭关系。
亲眼看着死亡一天一天地来临，奥尔科特和她的家人无意中认识到一种重要的事实：死亡是生活的一部分。它也是人生发展中的一个重要的章节。人们对自己和亲人的死亡抱着各不相同的看法。人们对死亡的观念及死亡对人们的意义和影响受到其感受和行为的制约，而感受和行为又进一步受其所生活的时代和地域所影响。
在这一章中，我们会看到有关死亡（其状态和过程）的错综复杂的各个方面，包括关于死亡和丧葬的社会观念和习俗。我们会考察不同年龄的人对死亡的想法和感受。我们也将描述悲伤能表现出来的各种各样的形式以及人们如何面对配偶、父母或孩子的死亡。我们也会讨论自杀以及围绕“死亡权利”的各种争论。最后，我们来看看面临死亡如何给个体生活带来更深刻的意义和目标。
学习完本章后，你应该可以回答“学习指路标”中的所有问题了。为了检查你对本章“学习指路标”的掌握程度，请复习章节结尾部分的小结。“学习检查站”会贯穿整个章节并不时出现，以便检查你对所学知识的理解程度。
死亡的诸多方面
死亡是一种生理现象，同时也具有社会、文化、历史、宗教、法律、心理、发展、医学 以及伦理 各个方面的因素，并且这些因素通常会紧密地交织在一起。
尽管死亡是一种必然经历；但在不同文化下，死亡也有不同的含义。文化和宗教对于死亡的态度影响着人们如何从心理学和发展的角度看待死亡，如不同年龄段的人们是如何面对自己的死亡以及身边亲人的死亡的？一位老年日本佛教徒奉行接受命运的教义 ；而三代之后的一位日裔美国年轻人则生活在一种“自我决定命运”的信仰中；死亡对这两者来说有着截然不同的含义。
死亡通常被认为是生理过程的终止。然而，由于医学技术的进步，使得生命的基本特征得以延续，死亡的判定标准变得越来越复杂。这些医学上的发展带来了新的问题：在什么时候对生命的支持应该保留或移除？什么样的标准应被普遍接受？在一些地区，对“死亡权”的呼吁也诉诸法律：对于那些已身患绝症的人，生命已成为负担，是否允许医生帮助其结束生命？
在这一章中，我们会讨论所有的这些问题。首先我们来了解在文化和历史背景下的死亡和丧葬。
学习指路标
1．关于死亡的态度和习俗在不同的文化中有何差异？
2．在发达国家中出现的“死亡革命”的含义是什么？它是怎样影响临终关怀的？
3．人们在临终前会发生哪些变化？
4．是否有关于悲伤的标准化模式？
5．对死亡或亲人丧亡的态度和理解在生命全程的不同阶段有何差异？
6．在配偶、父母、孩子死亡或胎儿流产之后，人们会面临怎样的挑战？
7．自杀很普遍吗？
8．对协助死亡的看法为什么会发生改变？这样的事实又启发我们进行怎样的思考？
9．人们如何克服对死亡的恐惧？如何应对死亡？
文化背景
有关死亡的习俗，如对遗体的处理、对死者的纪念、遗产的继承乃至对悲伤的表达，在不同文化中有着巨大的差异。通常，这些习俗由宗教或法律的条文所规定，并反映出一个社会对于死亡的观念。死亡的文化层面包括对死者生前如何照顾、死后如何对待的行为、在什么地方死亡以及丧葬的习俗和仪式——如爱尔兰人会为纪念死者而彻夜不眠，家人和朋友们为之祝酒；犹太人在长达一周的仪式里会宣泄他们的情绪并分享对死者的记忆。还有一些文化习俗则体现在法律中，如为公共人物的死亡降半旗。
在马来半岛，与其他未开化的社会一样，死亡被认为是一种逐渐的过程。遗体会被暂时掩埋，而生者则会持续进行丧葬仪式，直到遗体腐烂，人们才相信其灵魂已经离开了躯体，被神域接受。在古罗马尼亚，战士们会怀着见到他们最高的神Zalmoxis的期望，笑着走向他们的坟墓。
在古希腊，英雄的遗体会在公众场合被焚烧，作为荣誉的标志。在印度和尼泊尔，火葬依然是最普遍的形式。相反，在正统的犹太法律管辖地区，火葬是被禁止的，因为当地人相信死者会由于最后的审判而重获新生，并有可能长生不老（Ausubel，1964）。
在日本，宗教仪式让生者保持与死者的联系。人们会在家中放置灵位以纪念他们的祖先。他们会与逝去的祖先谈话，并向祖先供上食物或者香烟。在冈比亚，死者会依然被看成是社区的一份子。在美洲土着中，霍比人（Hobi）会害怕死者的灵魂，并尽快地把死者忘记。埃及的穆斯林对死者会表现出沉痛和悲伤，而巴厘岛的穆斯林则会压抑他们的悲伤并表现出欢乐的气氛（Stroebe，Gergen，Gergen，＆ Stroebe，1992）。所有这些不同的习俗都能通过一种广泛理解的文化意义来帮助人们应对死亡和亲人的逝世，在这种丧失的不安情绪下给予人们一份稳定的依靠。
一些现代社会关于死亡的习俗也是从古代习俗中进化而来的。用香料保存遗体的习俗可以追溯到古埃及和古中国：木乃伊 可保存遗体以便灵魂可以再度进入。传统的犹太习俗是不能把死者遗体单独留下，人类学家认为产生这种习俗的最初原因是，古代人认为邪恶的灵魂会在四周盘旋，伺机进入死者的遗体（Ausubel，1964）。这些仪式能给处在丧失情绪中的人一种可预测的、重要的事情去做；若非如此，人们很容易感到困惑和无助。
死亡革命
《小妇人》生动地反映了19世纪以来发生的有关死亡方面的变化，特别是发展中国家的变化。医药与卫生系统的发展，治疗以往一些不治之症的新技术的出现以及人们教育水平的提高、对健康的日益重视，所有这些促使了“死亡革命”的发生。今天的女性很少会在生产的时候死亡，婴儿也更多地在生命的第一个年头里存活下来，许多孩子会长大成人，像奥尔科特的姐姐伊丽莎白这样年轻的成年人也更多地能活到老年；而对于老年人，他们年轻时的不治之症现在也有许多已经能够治愈了。
在20世纪的美国，死亡的直接诱因通常是容易影响孩子和年轻人的疾病，如肺炎、流感、肺结核、痢疾和肠胃病等。在现在的美国，接近75％的死亡发生在65岁以上的老年人当中，且近一半的死亡诱因是心脏病、癌症与中风，而这也恰是老年人死亡的三大主要诱因（NCHS，2004）。
死亡逐渐变成老年期才会发生的现象，这让死亡变得越来越“隐形和抽象”（Fulton ＆ Owen，1987-1988，p．380）。许多老年人在退休者社区里生活并死去。对临终者和死者的照顾更多地成为了专业人士的工作和任务。把临终的老人安置在医院或者养老院并拒绝公开讨论他们的状况，这样的社会习俗反映并延续了对死亡的回避和否认的态度。他们把死亡，即便是高龄老人的仙逝，也更多地归咎于药物治疗的失败，而不是看作生命的自然结束（McCue，1995）。
发展到今天，上面的画面又发生了变化。暴力、药物滥用、贫困、自然灾害以及艾滋病的传播，让人们无法否认死亡的现实。死亡学 （thanatology），这门对死亡和死亡过程进行研究的科学，正在引起人们的兴趣；而帮助人们应对死亡的教育课程也随之建立起来。对于致死性的疾病，医院的深入治疗花费昂贵却效果甚微，因此越来越多的死亡病例发生在了家里（Techner，1994）。
临终关怀
随着人们能够越来越坦然地面对死亡，支持人道主义死亡的运动也相应兴起。例如针对临终者及其家庭的安养照料、自助支持小组等。
临终护理 （hospice care）是针对个人的、以临终患者和患者家庭为中心的照料。它的焦点在于临终关怀 （palliative care），即减轻患者的疼痛，控制其症状，维持一种相对满意的生活质量，并允许患者平静且有尊严地死亡。临终护理通常在家中进行，当然这种照料也可以在医院或者其他疗养机构或者临终关怀中心进行，也可以是家庭照料与机构照料相结合。家庭成员在其中常扮演着积极的角色。在2001年，在美国约有3200项临终护理计划，其所覆盖的病例数估计有775000例（National Hospice and Palliative Care Organization，2002）。
让一位临终患者保持尊严有何意义？一个研究小组决定去访谈患者本人。在对55位加拿大晚期癌症病人的访谈中，研究者们列出了一份清单，其中包括了病人与尊严有关的问题、思考以及治疗对策（Chochinov，Hack，McClement，Harlos，＆ Kristjanson，2002；见表19-1）。除此之外，研究者还总结出，让患者享受有尊严的照料不仅取决于患者是如何被治疗的，更取决于人们是怎样看待患者的。“当临终患者被照料者照顾，并且知道他们自己被照顾，感到自己还能从照料者那里获得荣耀和自尊，他们便会更容易保持他们的尊严”（Chochinov，2002，p．2259）。
表19-1 对临终患者保持尊严的干预
资料来源：引自Chochinov，2002，p．2255。
面对死亡和丧失：心理学的议题
在死亡前的一段短时间内，人们会发生什么样的变化？对于即将到来的死亡，他们如何熬到尽头？生者又是如何应对悲伤的？
面对自己的死亡
即使没有任何可以辨识的病症，100岁左右的人，这个接近当今人类寿命极限的年龄，也会发生认知功能的下降，对日常饮食失去兴趣，并且将会迎来自然的死亡（Johansson et al.，2004；McCue，1995；Rabbitt et al.，2003；Singer et al.，2003；Small et al.，2003）。这样的变化也会发生在即将死亡的年轻人身上。一项以1927名男性为参与者为期22年的纵向研究发现，生活满意度在死亡前的一年中急剧下降，不管其健康状况如何（Mroczke ＆ Spiro，2005）。
临终功能下降 （terminal drop）特指人在临终前的一段较短时间内，能够普遍观察到的认知功能的下降。这种现象在不同国家的许多纵向研究中都有发现，并且不仅限于高龄老人（Johansson er al.，2004；Singer，Verhaeghen，Ghisletta，Lindenerger，＆ Baltes，2003；Small，Fratiglioni，von Strauss，＆ Bäckman，2003）。其他任何年龄段的个体在临终前都会出现这种现象，而不受个人健康状况、性别、社会经济地位或者死亡诱因的影响（Rabbitt er al.，2002；Small et al.，2003）。临终功能下降甚至能提前11年预测死亡的到来。言语能力的下降一般会受到年龄增长的影响，同时也是临终功能下降的十分重要的标志之一（Rabbitt et al.，2002）。在英国，一项对3572名年龄在49～93岁之间的参与者进行的研究表明，情绪低落能对临终功能下降做出一定的解释，因为低落的情绪会对大脑功能产生消极的影响（Rabbitt et al.，2002）。
临终前的个体会产生“濒死体验”，他们通常会感到离开了自己的躯体、看见明亮的光芒以及神秘的遭遇经历。这些现象有时会被解释为死亡过程中伴随的生理变化，或者是由于对死亡的恐惧而产生的心理反应。
精神病专家伊丽莎白·库伯勒—罗斯（Elisabeth Kübler-Ross）在对濒死者的开创性研究中发现，大多数濒死者很希望能有机会来公开地讨论他们的状况，来感受死亡的临近。对500名临终患者访谈后，罗斯（Kübler-Ross，1969，1970）列出了临终前的五个阶段：（1）否认 （“这不可能发生在我身上！”）；
（2）愤怒 （“为什么是我？”）；
（3）讨价还价 （“如果我能活到我女儿结婚，那就够了”）；
（4）沮丧 ；
（5）接受 。同时她还指出了面对亲人死亡的临近，人们也会有相似的反应（Kübler-Ross，1975）。
库伯勒—罗斯的模型受到了不同领域学者的批评和修正。尽管她所描述的情绪是存在的，但并非每个人都会经历所有五个阶段，也并不一定沿着这个顺序发生。例如，人们可能在愤怒和沮丧的情绪之间来回切换或者同时感受到这两种情绪。有争议的是，一些学者认为这些阶段是普遍的、必定会经历的；而也有学者批评说，如果最终不能让临终者到达“接受”的阶段，则依然是这个理论的失败之处。
死亡与生活一样，是属于个人的经历体验。对于一些人来说，比起像贝思在《小妇人》中体现出来的对死亡的冷静面对，否认和愤怒也许是更为健康的方式。罗斯的研究，其价值在于帮助我们理解临终者的情绪感受，而不在于建立“好的死亡”的标准。
悲伤的美型
丧亲 （bereavement）指的是身边亲密的人去世以及适应这个现实的过程，这个过程能影响到生者生活的各个方面。亲人丧亡通常会带来个体地位和角色的变化（例如从妻子到寡妇，从子女到孤儿）。它也会带来社会和经济的后果，如失去一位朋友或者意味着收入的中断。悲伤 （grief）当然是最直接的后果，这是个体在亲人丧亡后所经历的情绪反应。
悲伤与死亡类似，也是十分个人化的经历。以往人们把悲伤当作一种单一的“正常的”情绪，并且有“正常的”复原时间；而今天的研究对这种观点提出了挑战。如果有一位寡妇与已去世的丈夫交谈，这种行为曾被认为反映了个体存在情绪上的困扰；而如今，这样的行为被视为是完全正常的，并且对个体是有帮助的（Lund，1993b）。一些人会在亲人丧亡后迅速复原，而另一些人则不然。
经典的悲伤工作模型 经典的悲伤模型之一是三阶段模型。在这个模型中，经历了亲人丧亡的个体首先接受悲伤的现实，逐渐减少与逝者的联系，并最后重新适应生活，发展新的人际关系。这种“悲伤工作 ”（grief work）过程，即应对与悲伤相关的心理问题的过程，一般来说会遵循下列步骤——尽管这与库伯勒—罗斯的阶段模型有所不同（J．T．Brown ＆ Stoudemire，1983；R．Schulz，1978）。
1．震惊及否认。 紧跟着亲人的死亡，在世者会感到丧失和困惑的感觉。这种丧失感闯进意识，首先会带来震惊乃至麻木，并压抑了其他所有的感觉，因而无暇去悲伤与哭泣。这个最初阶段能持续几周，特别是面对突然的或预料之外的死亡。
2．思维被与死者相关的回忆占据。 第二阶段会维持6个月到2年不等，在这个阶段中，在世者尝试接受亲人死亡的现实，但并不能真正接受它。一位妻子可能会再度体验丈夫的死亡过程，回忆丈夫在世的日子。她的思想可能会被“丈夫仍在世”的想法重复不断地占据。这种体验会随着时间而有所减缓，也许需要几年；然而依然会在一些特殊场合，例如结婚周年纪念日或者丈夫的忌日，重新来临。
3．问题最终解决。 当在世者对日常活动重新燃起兴趣时，最后的阶段便会到来。对死者的回忆会带来愉快又带着淡淡悲伤的感觉，而不是强烈的痛楚和思念。
悲伤：多种方式 悲伤应对模型描述了悲伤的一般状况，但悲伤的情绪并非全都沿着从震惊麻木到最终解决的路径来发展。一组心理学家（Wortman ＆ Silver，1989）回顾了人们对重要丧失的反应的相关研究，如对亲人的死亡或由于脊椎骨受伤而造成的瘫痪。这一项研究发现了三种主要的悲伤模式，而不是单独一个三阶段的模式。在“一般模式”中，在世者的悲伤从一开始的强烈情绪逐渐减轻。在第二种模式中（有时被称为“悲伤缺失模式”），在世者在亲人死亡发生时或之后都没有强烈的悲伤体验。在第三种模式里，在世者的悲伤情绪维持一段相当长的时间（“长期悲伤模式”）（Wortman ＆ Silver，1989）。值得注意的是，研究者发现，一些广为接受的假设更多是虚构的，并非现实。
首先 ，抑郁并非那么普遍。从悲伤事件发生后的3周到2年中，只有15％～35％的鳏夫寡妇或者脊椎骨受伤者表现出抑郁。其次 ，事件发生后短时间内的强烈悲伤并不一定能杜绝长期的各种问题；相反，这样的人在两年以后更多地陷入情绪困扰中。再次 ，并非每个人都需要“以工作的方式”来度过重大的丧失，或者从这种“工作”中获益。第四 ，也并非每个人都能快速地回复正常情绪。40％以上的鳏夫寡妇要在伴侣逝去四年以后，那种强烈悲伤才有所缓和，特别是伴侣是突然死亡的那些个案。最后，人们并非总能克服他们的悲伤并接受丧亲的现实。若父母和伴侣在车祸中丧生，这样的悲伤甚至在多年以后依然会存在（Worman ＆ Silver，1989）。若一种丧失是模糊而不确定的，例如亲人失踪或仅仅是被视为死去，这样的情况接受起来更加困难（见专栏19-1）。
专栏19-1 知识拓展
模糊失落感
一位女士的丈夫于2001年9月11日在世贸中心遭遇了恐怖袭击。数月之后，当救援清理人员发现了其丈夫的骨髓碎片时，这位女士才确信其丈夫已经死亡。2004年12月东南亚海啸中的生还者为其被海水冲走、无处可寻的伴侣、孩子和父母而感到悲痛。中年男士和女士乘坐飞机到东南亚寻找母亲或父亲的遗物，20年前他们的父母乘坐的飞机在那里发生了坠机事故。一位女士因为在父亲自杀后、下葬前没有机会最后看一眼他的遗体，于是依然怀有父亲仍然在世的幻想。
正常情况下，个体是很难应对亲人死亡的。但是如果连遗体都没留下——就是说死亡的消息还不确定——这样的丧失更难面对。尤其在美国的文化中，人们有一种拒绝接受死亡现实的倾向。“人们会要求见到遗体，”家庭治疗师库伯勒—罗斯（2002，p.15）说，“似乎有点矛盾，只有见到遗体才能让他们真正放开。”见到遗体，能让他们不会处于不确定的状态，“能提供死亡的确切消息，”并且让丧亲者可以开始准备丧礼。如果没有遗体，丧亲者会感到没有和逝者说再见的机会，也无法向逝者致敬。罗斯提到美国一位女士因其丈夫在事故中失踪，她希望找到哪怕是丈夫遗体的一部分（如指甲），才能让她确定丈夫已去世并把他埋葬。
罗斯（Boss，1999，2002，2004；Boss，Beaulieu，Wieling，Turner，＆ LaCruz，2003）使用了术语模糊失落感 （见第18章）来描述处于不确定的丧失、并因此感到困惑和难以解决的情况。模糊失落感不是一种心理障碍，而只是在悲痛挥之不去、无法解决的情况下发生的相关障碍。它不是疾病，但却是削弱人力量的压力源。当丧失无法确认时，人们会拒绝在仪式和情绪上将此事告一段落，并且事态会难以改变，无法进一步完成必须的任务，如重新确认家庭中的角色和关系。这种丧失感会一直持续，使得人们身体能量和情绪能量消耗殆尽，而来自朋友和家庭的支持则逐渐减少。
在纽约，“9·11恐怖袭击事件”之后，数以千计的家庭必须面对这样的丧失。给这样的一种情境冠名，似乎能缓解丧亲者的苦恼，不然的话，他们会处于自己的困惑、无助、焦虑之中，无法正常地应对悲伤。罗斯也把模糊失落感这个概念用于另一种情境，即至亲者身体尚在而精神缺失，例如老年痴呆症患者、沉迷毒瘾以及其他慢性精神疾病。
能忍受模糊失落感的人们具有以下特征：（1）有深度的精神体验，并不期望理解世上发生的事情——他们对未知世界有着坚定的信仰；
（2）天生乐观；
（3）有辩证思维（“我需要重新组织我的生活，但依然可以抱有希望”）并因此可以生活在不确定性中；
（4）从小的家庭文化对掌握、控制、寻找问题的答案不太重视，而更多地学会如何在问题中生活。
一些美国本土文化会提供仪式、典礼和符号来标明模糊失落感。在北明尼苏达州的一位女士照顾着她精神失常的母亲，而此前她已经给母亲举行过一次“丧礼”，“因为我认识的那位母亲已经不在这里了”（Boss，1999．p．17）。在纽约，市长罗道夫·朱里亚尼向废墟中心被认为可能的死者提供正式的死亡证明和骨灰盒。一些人接受这些代表死亡的标记，让自己能开始应对悲伤的过程；然而另一些人则选择等待更为确切的消息。不同的家庭、文化，甚至同一家庭中不同的人都会使用不同的应对方式。
治疗能帮助人们去“理解、应对，并在丧失之后继续前行，即便这种丧亲依旧不确定”（Boss，1999，p．7）。治疗过程可以由讲述或者聆听失踪人员的故事开始。家庭重建的仪式可以让家庭生活继续下去。
帮助人们应对模糊丧失感的治疗师本身要能容忍不确定性。他们必须认识到悲伤的经典阶段过程（在本章中有叙述）在此是行不通的。硬性的终结会带来阻抗。每个家庭必须用自己的方式按自己的步伐来应对模糊失落感所带来的压力。
资料来源：Boss(1999，2002，2004)；Boss et al．(2003).我思我秀
你曾经历过模糊失落感吗？或者你所认识的人经历过吗？如果有，哪种应对策略是最有效的？
课外链接
想了解有关此话题的更多信息，请登录http://www.nytimes.com，浏览“悲伤速描”。这是对“9·11事件”中死亡及失踪人员的一种纪念方式。
下面介绍老年夫妻的生活变化（CLOC）研究。研究对1532名已婚老年人进行了访谈，并对其中185名丧偶的参与者进行了跟踪访谈（其中161名女性，24名男性）。访谈在配偶死亡后每6个月进行一次，为期四年（Boerner，Wortman，＆ Bonanno，2005；Bonanno，Wortman，＆ Nesse，2004；Bonanno et al.，2002）。研究结果如下：
一般的悲伤模式 ，就如经典的三阶段理论提到的，在亲人丧亡后立即表现出抑郁，这种抑郁会随时间减轻。令人惊讶的是，这样的模式并不“普遍”（只占样本总数的11％）。另外，没有明确的证据支持悲伤缺失或延迟的模式——悲伤缺失 ，即在亲人丧亡后没有立即表现出外在的悲伤情绪，而悲伤延迟指的是在稍后的时间里悲伤情绪不健康地爆发。相反，在研究中最普遍的模式（占样本总数的46％）是适应性模式 ：悲伤情绪较低，且逐渐减轻。适应性模式下的人们能够把死亡看作一种自然过程。在亲人去世以后，尽管他们也在最初6个月中感受到持续的悲伤，但他们仅会花费相对较少的时间来思考和谈论这件事情，也不怎么去探寻所谓的意义。原来的理论认为，经历了亲人丧亡的个体，如果只表现出模糊的悲伤是有问题的；但以上发现对以往的假设提出了挑战，并且说明了“在遭受丧失后‘表现良好’，我们并不需要因此而担忧，这只是许多老年人的一种正常反应而已”（Boerner et al.，2005，p．P72）。
在丧偶以后表现出长期悲伤的参与者中，研究者区分了长期悲伤（占样本总数的16％）与慢性抑郁（占样本总数的8％）；前者是在丧偶以后才体现出来悲伤，而后者则在丧偶前就表现出抑郁并且在其后愈发强烈。长期悲伤者通常在情感或生活的其他方面会极度依赖伴侣。他们会长时间地想这件事情，一直谈论并探寻其中的意义。当然，他们也能够在48个月时最终“解决”整个事件。而慢性抑郁者则无法最终解决情绪问题，因此这部分人是最应该接受治疗的。另一方面，部分参与者（占样本总数的10％）在丧偶之前便表现出高水平的焦虑，反而在丧偶后情况有所好转。对于这部分人来说，丧偶这件事情结束了一种慢性压力源。他们的婚姻关系通常比较消极，他们对婚姻的情感较为矛盾，并且其中大部分人的伴侣在死亡之前便已经长期卧病在床。
悲伤情绪在形式和类型上都有所区别，这一发现对于帮助人们应对亲人的丧亡有重要意义（Boerner et al.，2004，2005；Bonanno et al.，2002）。我们不必去引导甚至强迫一位丧亲者去“坦然面对”整件事情，也没有必要期望他们按照某种类型的反应顺序来行动，这样做甚至会对他们造成伤害，这就像我们没必要让每位临终患者都去经历库伯勒—罗斯的阶段模型一样。尊重不同的悲伤方式反而更能帮助人们去应对，而不是让他们觉得自己的行为是不正常的。
悲伤的治疗
大多数丧亲者在家人和朋友的帮助下，确实能够顺利地度过亲人丧亡这件事情并恢复正常生活。然而，也有一部分人需要接受悲伤治疗 （grief therapy），即帮助他们应对亲人丧亡的治疗。专业的悲伤治疗师会帮助丧亲者表达自己的悲伤、内疚、敌意以及愤怒。他们会鼓励来访者回忆与死者的关系，并把死亡这一现实整合到自己的生活记忆之中。在帮助人们处理悲伤的过程中，咨询师需要注意伦理问题、家庭传统以及个体差异。
不幸的是，研究表明，悲伤治疗的效果并不好，甚至可能给丧亲者带来困扰（在某项研究中38％的参与者感觉到困扰），或者造成伤害（Fortner，Neimeyer，Anderson，＆ Berman，引自Neimeyer在2000年的报告）。在本文的前面部分提到的研究中（Boerner et al.，2005；Bonanno et al.，2002），也发现了许多丧亲者并不需要咨询治疗或者并没有从咨询治疗中获益。在悲伤治疗中有一些典型假设，如“悲伤缺失”代表着丧亲者并未承认亲人丧失带来的问题，又如丧失亲人是大多数人生活中的一件压力事件，这些假设需要被重新审视。
但是，大部分长期悲伤者会在治疗中获益，因为治疗能够帮助他们找到亲人丧失这个事件的核心，并帮助他们去应对、去维持自尊并重建自己的生活。对于慢性抑郁者，则应该通过持续干预其情绪问题以及协助解决其寡居生活中的日常困难来帮助他们。如果这样的办法都不奏效，那么就应该使用抗抑郁药物了（Boerner et al.，2005）。
生命不同时期的死亡和亲人丧亡
不同年龄段的人对死亡的理解是不一样的。人们对死亡的态度反映了他们的人格和经历以及他们认为自己与死亡的距离。同时，发展阶段的差异也是十分巨大的。正如事件时序模型中提到的，同样是死亡，它对患有严重关节炎的85岁老人，对正处于辉煌的事业高峰却患上了乳腺癌的56岁女性以及对死于药物滥用的15岁青少年来说，却有着不同的意义。在个体一生的发展中，对死亡态度的改变取决于个体的认知发展以及发展阶段的典型事件。
童年期和青少年期
根据早期新皮亚杰学派的研究（Speece ＆ Brent，1984），5～7岁的儿童开始认识到死亡的不可逆性，即死去的人或动植物是不能复活的。在差不多同一个阶段，儿童也意识到了有关死亡的另外两个重要概念：第一，死亡的普遍性（所有的生物都会死亡）以及随之而来的不可避免性；第二，死去的人是去功能化的（在死去以后所有的生命功能都会终结）。在该阶段以前，儿童会以为某些人（如老师、父母、孩子）是可以不死的，或者如果人足够聪明或幸运的话就能够避免死亡，抑或者他们自己能够长命百岁。他们也可能认为死去的人仍有思维和感觉。而这些研究表明，不可逆性、普遍性和去功能化这些概念通常产生于前运算阶段到具体运算阶段的过渡期，即因果概念逐渐成熟的阶段。
近期的研究发现，儿童早在4岁时就能部分地理解死亡以后会发生什么，但这种理解要到学龄前才变得完整。在对两所郊区的大学附属学校进行的一系列研究中，大部分学龄前儿童和幼儿园儿童都能表达出已经死去的耗子不会复活并长成老耗子这样的知识，但54％的儿童仍会说这只耗子需要吃东西。到7岁时，则有91％的儿童能一贯地认为：像饮食这样的生理过程在死亡后也会停止。然而，当相似的问题用心理的形式表现（“它还感到饿吗？”）时，这个年龄段的儿童又不那么确定了。只有21％的幼儿园儿童和55％的学龄前儿童知道一只死去的耗子不会再感到病痛；而到了童年后期（11～12岁），这样的儿童能达到75％。关于死后认知功能停止的知识，儿童的理解则更为缓慢，到了童年后期，依然只有30％的儿童能理解思维、感觉以及欲望在死后不再存在（Bering ＆ Bjourkund，2004）。
表19-2总结了在各个发展阶段中个体对于死亡的认识。表中给出了不同年龄段的儿童提出的有关死亡的典型问题以及儿童的照料者能够给予的回答。
表19-2 不同发展阶段对死亡的不同表述及帮助儿童应对死亡的策略
资料来源：Hurwitz，Duncan，＆ Wolfe，2004.
较早地让儿童接触死亡的概念，并且鼓励他们去讨论死亡，这样会帮助他们更好地理解死亡。死去的宠物也能提供一个自然的机会。如果有同龄的儿童去世，老师和父母则需要帮助其他儿童减轻焦虑。对于一些患有癌症或者其他不治之症的儿童来说，死亡理解便更为急迫也更为具体。然而父母们也许不愿意提及这一话题，可能是因为他们自己难以接受失去孩子的现实或者他们想去保护孩子。如果这样做，父母反而失去了一个机会来让孩子乃至整个家庭做好准备去迎接即将到来的现实（Wolfe，2004）。
和对死亡的理解一样，儿童对其悲伤的表达也取决于他们的认知和情感发展（见表19-3）。儿童有时会通过愤怒、角色扮演或者拒绝承认死亡来表达他们的悲伤，幻想着活着的人能解决他们的问题。儿童会被成年人的委婉语所迷惑，如一个人“呼出最后一口气”，或家里的一个人“不见了”，或者一个人“睡着了”并且不会再醒过来。在以下情况，儿童对死亡的理解会更为困难：当儿童和死者的关系比较复杂时；当有成年人被死亡所困扰，而过多地把依赖寄托在儿童身上时；当死亡是意料之外的，特别是谋杀或自杀时；当儿童自身存在行为和情绪问题时；当儿童缺乏家庭支持与社区支持的时候（AAP Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health，1992）。
表19-3 儿童悲伤的表现
资料来源：引自AAP儿童及家庭健康心理事务委员会，1992。
父母或其他照料者能够帮助儿童应对亲人的丧亡，可以告诉他们，亲人的死亡是不能避免的，并不是由于他们的错误行为或想法而导致的。儿童需要得到保证，知道他们仍能够得到亲人的疼爱和照顾。一般来说，建议不要对儿童的环境、人际关系及日常活动做出太多的改变，建议对儿童的问题做出扼要并真诚的回答，建议鼓励儿童说出自己的感受、讨论有关死者的事情（AAP Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health，1992）。
对于青少年而言，思考死亡不是普遍的事情，除非他们直接面对着死亡，如《小妇人》里的马奇姐妹。正如我们在前面章节中探讨的，在许多青少年（甚至年龄更小的儿童）居住的社区中，暴力以及死亡的威胁在日常生活中是不可避免的。许多青少年会率性地冒险。他们会搭便车、会冲动驾驶，还会尝试毒品和性——这些通常会带来悲剧性的后果。他们更为迫切的任务是发现及表达自我，于是他们会更关注生命应该如何进行，而不是生命会有多长。
成年期
结束了教育征程，准备展开自己的事业、婚姻和成年历程的年轻人渴望过上他们已准备好的生活。如果他们突然遭遇到潜伏的不治之症或致命创伤，他们会感到极度的沮丧。这种沮丧会变成愤怒，让他们成为医院中麻烦的病人。
二三十岁的致命性疾病患者，如艾滋病患者，在他们应该把注意力放在建立亲密关系的时候，他们却需要转而关注死亡。由于没有足够的时间来逐渐经历丧失感的准备，他们会感到整个世界在瞬间崩塌。
人到中年，许多人会比以往更强烈地意识到他们实际上在走向死亡。他们的身体给他们传递信号，告诉他们已不再像以往那般年轻、灵活和激情四射。对于剩下的日子还有多长、如何充实地度过剩下的日子这些问题，他们会想得越来越多（Neugarten，1967）。通常他们会意识到，自己已经是在世的亲人中最接近死亡的一代，特别是在父母都去世以后（Scharlach ＆ Fredriksen，1993）。中老年人除了在情感上逐渐为死亡做准备，也会有许多实际的方式，如订立遗嘱、计划自己的葬礼以及和家人朋友谈论他们的愿望。
老年人对死亡可能会有更加复杂的情感，因为老化所带来的生理功能的衰退和诸多问题会削弱他们的生活乐趣和活下去的愿望（McCue，1995），一些高龄老年人，特别是70岁以上的，放弃了他们仍未达到的愿望。另外一些老年人在剩余的日子里艰难地做自己力所能及的事情。也有许多老人尝试通过健康的生活方式来延年益寿或与病魔做斗争（Cicirelli，2002）。
当想到面临即将到来的死亡，一些老年人会感到害怕。另外一些，特别是虔诚的宗教教徒，则处于库伯勒—罗斯理论中的“否认”阶段。当问及他们想象中的死亡时，他们把它比作睡眠，并转移到轻松而无痛苦的下一辈子的生活中。他们并不谈及死亡过程本身以及死亡过程中各种功能的下降。对于他们来说，这种方式能减轻他们对死亡的恐惧（Cicirelli，2002）。
根据埃里克森的理论，老年人如果能解决这个阶段的关键问题——自我整合对绝望（见第18章）——他们就能接受自己的这一生，也能接受即将到来的死亡。解决这一问题的一种方式是回顾自己的生活，这将在本章后面有所论及。能够寻找到自己过往生活中的意义，并且能够适应生活中的丧失感的人会更好地面对死亡。
丧失亲人的特殊情况
比较难接受的亲人丧亡应该是在成年时丧偶、丧亲和丧子。还有一些较少提到的情况，如流产及死胎。
丧偶
由于女性一般寿命比男性更长，因此老年女性更容易成为寡妇。她们也容易在年轻时就丧偶。有1/3的女性在65岁以前就失去了丈夫；但在男性群体中则要到75岁才达到同样的丧偶比例（Atchley，1997）。
对于把自己的生活和角色界定在取悦或者照顾丈夫上的女性而言，丈夫去世会是极大的打击（Marks ＆ Lambert，1998）。这种女性所失去的不仅仅是一个伴侣，更是一种重要的甚至是核心的角色（Lucas，Clark，Georgellis，＆ Diener，2003）。尽管女性会更公开地表达自己的痛苦，但仍然会感到失去了依靠（Aldwin ＆ Levenson，2001）。丧偶的老年女性比男性更多地与朋友交往以获取社会支持（Kinsella ＆ Velkoff，2001）。
婚姻关系的质量决定丧偶对其心理健康的影响程度。在前面提到的CLOC的研究中，对伴侣高度依赖的人在丧偶的半年后表现出更强烈的焦虑以及对伴侣的思念。与伴侣十分亲密的人报告出更强烈的思念之情，这也是意料中的事（Carr et al.，2000）。
丧偶后独居的压力也会影响个体的心理健康。芬兰的一项大规模研究发现，丧偶后的男性老年人相比伴侣健在的同龄人在死亡率上高出了21％；而女性群体中这个比例则为10％（Martikainen ＆ Valkonen，1996）。正如我们在前面章节提到的，社会关系影响个体的健康状况。失去了陪伴关系这个保护性的“盾牌”，能解释为什么丧偶的老年人会更迅速地死去（Ray，2004）。然而，CLOC研究提出了一种更为现实的原因：伴侣去世以后，再没有人来提醒自己服药或者维持特殊的饮食计划。如果能有人给予他们这类提醒（如子女或负责其健康的雇工），他们就能改善健康习惯，并保持健康（Williams，2004）。
独身生活也会带来其他的现实问题。如果去世的丈夫是家庭的主要经济来源，则妻子便会遭遇经济上的困难，陷入贫穷的困境（Hungerford，2001）。又如一直承担家务的妻子过世后，丈夫便需要购买家务服务。双收入的家庭，无论哪一位配偶去世，都会对家庭收入带来影响。
最后一点，尤其对于女性来说，丧偶的痛苦能催化其内省与成长——丧偶能让她们发现自己潜在的某些方面，并学会独自生活。由于意识到生命即将结束，她们会重新评估自己的生活以寻找个人的意义所在。在这个过程中，她们会带着更现实的眼光来回顾她们的婚姻。有一些老年人则重新返回学校或寻找新的工作（Lieberman，1996）。
因为丧偶的女性多于男性，老年男性再婚的比率是老年女性的4倍（Carstensen ＆ Pasupathi，1993），其中大多数是在丧偶一年以内（Aldwin ＆ Levenson，2001）。许多寡妇对再婚并没有太大的兴趣（Talbott，1998）。女性通常能掌控自己对家庭的需要，也并不愿意放弃退休金，不愿意失去独自生活的自由，不愿意照顾或者是再次照顾体弱多病的丈夫。CLOC研究中的数据显示，对男女两性来说，如果他们拥有亲密的有支持性的朋友，他们会更容易去寻找新的浪漫关系，表明晚年的许多婚姻最主要的功能就是提供陪伴（Carr，2004）。
成年丧亲
很少有研究会关注失去老年父母对成年子女的影响。如今，随着预期寿命的延长，这样的情况在中年期会经常发生（Aldwin ＆ Levensom，2001）。MIDUS的研究发现，成年早期失去双亲并不是普遍现象，但这会对中年个体的心理健康或生理健康产生消极的影响（Marks，Bumpass，＆ Jun，2004）。
当然，在任何时候，丧亲都不是一件令人好受的事情。对83位35～60岁的志愿者进行深度访谈，研究发现，大多数失去父母的成年子女仍然处在痛苦的情绪中，如悲伤、哭泣、沮丧甚至有自杀念头，这些表现发生在丧亲后1～5年，特别是在失去母亲的情况下（Scharlach ＆ Fredriken，1993）。然而，丧亲也是成年人成长的一种经历。它能迫使人们去解决一个重要的发展问题：如何获得一种更强的自我意识，一种对于自己的死亡更为迫近更为现实的意识以及伴随而来的更强的责任、承诺和对他人的依恋（M．S．Moss ＆ Moss，1989；Scharlach ＆ Fredriksen，1993；见表19-4）。
表19-4 成年子女丧亲后自陈报告的心理影响
资料来源：Scharlach ＆ Fredriksen，1993，表1，p．311。
通常父母的去世也会带来其他关系的变化。丧亲的成年子女对健在的父母有更多的照顾责任，也有维系一个完整家庭的更大责任（Aldwin ＆ Levenson，2001）。丧亲带来的强烈情绪会让兄弟姐妹走得更近，也可能会因父母临终前的病症引发的不同意见而让兄弟姐妹相互疏远。父亲或母亲的去世会释放子女的时间，让他们能把更多的精力放在一些之前由于需要照料父母而暂时被忽略的事情上；也可能会让子女得到解脱，不再需要通过满足父母的期望来维持自己与父母间的关系（M．S．Moss ＆ Moss，1989；Scharlach ＆ Fredriksen，1993）。
父母中任何一方的去世都会对成年子女造成特别的影响。成年子女会特别强烈地感受到死亡，因为父母一辈的缓冲屏障已经不复存在（Aldwin ＆ Levenson，2001）。这种意识是一种成长机会，能让成年子女获得对生活更为成熟的认识，从而更加珍惜人际关系的价值（Scharlach ＆ Frederiksen，1993）。因为感受到死亡逐渐来临，感受到不可能再跟父母谈话了，成年子女会趁着还有时间，积极解决自己人际关系中的烦恼。有些人与自己成年子女的关系会变得更和谐。有些已经疏远了的兄弟姐妹意识到给他们提供联系的父母已经不在世了，反而会尝试去修补兄弟姐妹之间的裂痕。
丧子
在以前，父母埋葬死去的孩子的情形并不罕见，就像奥尔科特的母亲一样。今天，由于工业社会中医疗技术的进步、人均寿命的增长，婴儿死亡率达到了历史的低点，能活过第一年的孩子更容易活到老年。
父母极少会在情绪上接受孩子死亡的现实。无论在任何年龄阶段，孩子的死对父母来说都是一次残酷的、非自然的打击，是一件不合时宜的、不应该发生的事情。无论父母对孩子的爱有多深，孩子的死亡都会让父母产生挫败感，并且难以释怀。如果夫妻两人的婚姻状况良好，则他们会变得更为亲密、相互支持、相互分担丧失感。另外一种状况则是孩子的死亡会削弱甚至破坏一段婚姻（Brandt，1989）。失去孩子的父母，尤其是母亲，极易因精神疾病而需要住院治疗（Li，Laursen，Precht，Olsen，＆ Mortensen，2005）。孩子死亡带来的压力也会危及父母的健康（Li，Precht，Mortensen，＆ Olsen，2003）。
许多父母避而不谈重病缠身的孩子即将到来的死亡，然而能够把这些事情放开来谈的父母们却能获得更亲密的感觉，这种感觉能帮助他们应对孩子的死亡。2001年，瑞典的一个研究团队调查了449名瑞典父母，他们的孩子已在4～9年前因癌症去世。1/3的父母说他们曾和孩子谈及即将到来的死亡，其中没有任何一位父母后悔这样做；反而是在未跟孩子提及这个话题的父母中，27％的人表示后悔。后悔情绪最严重的是那些得知了孩子已经意识到死亡的来临却没有跟孩子谈论过这个话题的父母。这其中，大部分的父母至今仍然承受着沮丧和焦虑的情绪（Kreicbergs，Baldimarsdottir，Onelov，Henter，＆ Steineck，2004）。
每位丧子的父母都需要以自己的方式来应对丧子的悲痛。一些人会专注于工作、个人兴趣、其他的人际关系或者参加支持群体以减轻痛苦。智利作家阿连德曾在其昏迷不醒、奄奄一息的女儿的床边写过一篇回忆录（见第8章的焦点人物）。身边重要的朋友会劝慰丧子的父母不要深陷在丧失感中，对于他们而言，以一种有意义的方式来纪念逝去的孩子是很必要的。
流产
在日本东京的一座佛庙里，一些婴儿的小灵位与玩具、礼物等放在一起，供在了地藏菩萨（Jizo）之前。在日本，地藏菩萨被视为看护流产和死胎婴儿的神灵，它会通过转世的方法让这些灵魂获得新生。这样的仪式成为“水子供养 ”，即一种对流产胎儿表达歉意和纪念的仪式，也是对这些已经逝去的生命的一种补偿方式（Orenstein，2002）。
日语中的mizuko 一词的意思是“水子”（water child）。日本佛教徒相信，生命如水般逐渐进入有机体，而mizuko是指在生与死之间徘徊（Orenstein，2002）。相反，在英国则没有专门为流产或死胎胎儿设置的词语、仪式或丧礼。家人、朋友甚至健康专家们都不会提及这种生命丧失，因为流产与丧子相比微不足道（Van，2001）。然而，如果没有社会支持，准父母的悲伤会变得更加剧烈。
准父母们在失去一位尚未谋面的孩子时，如何应对？由于每个个体或每对夫妇的经历不同，难以一般化地进行讨论（Van，2001）。在一项小样本研究当中，11位经历妻子流产的男性报告说，他们是在送丧期间或过后克服沮丧和无助的；而少数几位则在对其伴侣的支持当中寻得释然（Samuelsson，Radestad，＆ Segesten，2001）。在另一项研究中，因流产而悲伤的夫妻认为，伴侣和家人对他们最有帮助，医生的帮助最少。一些夫妻在团体小组中获益，而另外一些则没有（DiMarco，Menke，＆ McNamara，2001）。感受和处理悲伤的方法不同有可能导致夫妻关系出现紧张与分歧（Caelli，Downie，＆ Letendre，2002）。曾经流产的妻子，在再一次怀孕期间需要更多的关怀与照料（Caelli et al.，2002）。
医学、法律及伦理焦点：“死亡的权利”
人们有选择死亡的权利吗？如果有，在什么情况下可以使用这种权利？患有绝症的人若想自杀，可以得到允许甚至帮助吗？医生可以开具药方以减轻患者的疼痛并同时缩短他们的寿命吗？可以用致命的注射物来结束病人的痛苦吗？谁能决定生命值不值得延续？这些都是困扰大家的涉及道德、伦理和法律的问题。这些问题困扰着个体、家庭和医生，甚至整个社会；这些问题涉及生命的质量、死亡的本质和条件。
自杀
在现代社会中虽然自杀不是一项犯罪，可依然是一种耻辱；其中部分是因为宗教的戒律，部分是因为社会对延续生命的倾向。表现出自杀倾向的人会被视为具有精神障碍。另一方面，愈来愈多的人认为，成年人选择何时结束自己的生命是一项需要得到扞卫的权利。
美国的自杀率从1981年到1997年间增长了25％，但从20世纪90年代末期开始逐渐下降（Sahyoun，Lentzner et al.，2001）。然而，据初步统计，2003年有超过30000人自杀，是排在第11位的致死原因，而在15～24岁的青年人中则是排在第三位的致死原因。美国的自杀率为0.011％（Hoyert，Kung，＆ Smith，2005），比其他许多工业化国家要低（Kinsella ＆ Velkoff，2001）。在世界范围内，自杀是排在第17位的致死原因（WHO，2003a）。
统计数据也许低估了自杀的人数，因为有些个案并未被统计在内（如某些交通“事故”“意外的”药物滥用）。统计数据也未对尝试 自杀进行统计；约20％～60％自杀成功的人曾经尝试自杀而并非一次成功，约10％曾尝试自杀的人会在10年之内自杀成功（Harvard Medical School，2003b）。一项全美性的研究发现，在美国医院急诊室中治疗的非致命性自我伤害病例中，特别是青少年病例，有60％的可能是尝试自杀所致，其中10％是危及生命的（Ikeda，et al.，2002）。（关于青少年的自杀在第11章有详细讨论。）
在许多国家，自杀率随着年龄的增长而增加，并且男性的自杀率高于女性（Kinsella ＆ Velkoff，2001）。在美国，虽然女性的自杀率要高些，但男性的自杀成功率是女性的4倍（NCHS，2004）。这是因为男性所用的方法更加有效，如使用枪械；而女性更多采用服毒的方法。据估计，60％的成功自杀者采取枪击方式（Harvard Medical School，2003b）。美国白人和美国土着人的自杀率更高，这两个群体的自杀率约是西班牙裔、非裔及亚裔美国人的2倍（NCHS，2004）。
迄今为止，美国自杀率最高的群体是50岁以上的男性白人，占所有自杀案例的30％（Harvard Medical School，2003b）。自杀率随着年龄的增长而提高，特别是85岁以上的老年人（NCHS，2004）。老年人比年轻人更容易感到沮丧和被社会孤立，因而如果他们尝试自杀，更容易一次成功（CDC，2002b）。离异或丧偶人士在所有的年龄段中均有着较高的自杀率。老年人的自杀与其身体状况、家庭冲突和财政困难并不相关（Harvard Medical School，2003b）。非裔美国老年人的自杀率仅为美国老年白人的1/3（NCHS，2004），这部分是因为宗教上的义务，部分是因为他们习惯了应对困难与打击（NCHS，1998；NIMH，1999a）。家庭中有自杀史或曾有家人尝试自杀的个体会有较高的自杀风险。遗传的脆弱性与前额皮层中调节情绪和神经冲动的五羟色胺的低活动性有关，而这种活动性是判断、计划和控制的基础（Harvard Medical School，2003b）。
虽然有些企图自杀的人会隐瞒自己的自杀计划，但80％的企图自杀者会表现出某些迹象。诸如与家人朋友隔绝，谈论死亡、来世或自杀，放弃原本重视的财富，滥用药物或酒精，发生人格上的改变，莫名其妙的愤怒、无聊和冷漠。企图自杀者不在乎自己的表现，与工作或其他日常活动隔绝，毫无病痛时抱怨身体不适，或贪食嗜睡，或少吃少睡。他们经常表现出抑郁的征兆，如难以集中精神，丧失自尊，产生无助感、无望感以及极端的焦虑或恐慌（Harvard Medical School，2003b；NIMH，1999a）。
自杀者身边的人被称为“自杀的其他受害者”。许多人抱怨自己未能辨认出自杀者的自杀征兆。他们“强迫性地回忆那次导致死亡的事件，想象着如果他们能够阻止该多好，并且责怪自己没有能够做到”（Goldman ＆ Rothschild，in press）。由于涉及自杀的耻辱，他们通常独自应对自己的情绪，而不向能够理解他们的朋友寻求支持。
辅助死亡
在伊利诺伊州的埃文斯顿镇，一位70岁的老人去医院看望66岁身患癌症和中风的妻子。他用枕头裹住枪口射向妻子的心脏，以此结束她的痛苦，然后又把枪口对准自己，自杀身亡。他留下了一张很长的字条，解释他们共同殒命的计划。“这看起来像是安乐死，”医院的发言人说（Wisby，2001）。在伊利诺伊州的另一个案例中，奥克朗地区的一位77岁老人用枪射死了患有帕金森症和早期老年痴呆症的妻子后，被判了20年监禁（“Man，77，pleads guilty to killing wife at hospital，”2003）。
安乐死意味着“善终”。这些丈夫们的举动是主动安乐死 （active euthanasia）的案例。主动安乐死是指为了让绝症患者减少痛苦或死得有尊严，直接且蓄意结束其生命，也称为无痛苦死亡 。被动安乐死 （passive euthanasia）是指撤走或停止向绝症患者提供的可能延长其生命的治疗，如药物、生命支持系统、喂食管等。主动安乐死通常是违法的，而被动安乐死在某些情况下是合法的。针对被动安乐死，最关键的问题是患者是否自愿，即是否出于患者的直接请求并执行其已表达的愿望。
协助自杀 （assisted suicide）是指在医护人员或其他人的协助下，个体通过如服药、吸入致命毒气等方法实施的自杀行为。这种行为通常是在患者身患绝症的情况下进行的，它是一种结束自己生命的请求。协助自杀在美国许多地方仍属违法行为，但近些年已经逐渐出现在公众面前并被多次讨论。它与自愿的主动安乐死相似，如患者要求并接受致命毒剂的注射；但在这种自杀形式中，求死者起着主动作用。
有时候，上述所有这些形式被统称为辅助死亡 或促成死亡 ，然而其中的道德和伦理意义是不同的，这几种死亡的含义也经常被争论。
预先指示 在路易莎·梅·奥尔科特的时代，帮助患病的亲人结束生命的想法是闻所未闻的。辅助死亡态度的改变很大程度上源自技术革命；而这些技术可能会违背病人的意愿、忽视其巨大的痛苦而延长生命，甚至是在病人的大脑死亡的情况下。
美国高等法院在判定南希·克鲁珊的案子时，认为个人在意愿明晰的情况下，可以拒绝或停止维持生命的治疗，这是宪法赋予的基本权利（Cruzan v．Director，Missouri Department of Health ，1990）。这意味着个人可以请求被动安乐死。意识清醒的个人，其愿望可以预先通过文件指定，这样的文件被称为预先指示 （advance directive），其中会包含对何时停止和如何停止不济事的医学治疗的说明。美国所有50个州均已将某种形式的预先指示合法化或接受了决定终止生命的其他方式（APA Working Group on Assisted Suicide and End-of-Life Decision-making，2005）。
预先指令的一种形式是遗愿 。其中可能包含了关于何种情况下终止治疗，在何种程度时（若能够判断出这样的程度）需要延续生命以及对疼痛用何种方式处理的愿望。个人也可以通过捐助卡或在驾照后面签名等方式，指定把自己的器官捐赠出来用于器官移植（见专栏19-2）。
一些针对“遗愿”的立法仅仅对绝症患者有效，对那些被疾病或生理损伤困扰、多年深受巨大痛苦折磨的病人则无效。预先指示对处于昏迷或永久植物人状态 的病人也不起作用，这类病人即在技术的辅助下也不能形成意识、仅能维持基本大脑功能。这些情况可以通过长期授权委托书 （durable power of attorney）来解决，即在本人无法做出决定的情况下指定另外的人代为决定。很多情况下，病人可以通过一种简单形式做出健康护理的决定，这就是医学法定代理人的承继权 。
在特利·夏沃的案例中，一位年轻妇女被诊断为永久性植物人，因为并没有 留下书面的预先指示，从而引发了一次长达七年的法律纠纷，并导致了美国国会对法律程序前所未有的干预。事情源自其丈夫和其父母之间对她的意愿、对她是否真的不能康复等问题上存在严重的分歧（Annas，2005）。即使有预先指示，许多病人的意愿也会被违背，并承受漫长而无效的治疗。一项在美国五家教学医院中对9000多名病例进行的为期五年的研究发现，医生在病人心脏停博的情况下，对病人不治疗的请求通常熟视无睹（The SUPPORT Principal Investigators，1995）。
这些研究结果促使美国医学会成立了负责监督濒死者医疗护理质量的专门小组。现在，许多医院都设有伦理委员会，负责提出指导方针、审查案例，帮助医生、患者及家属决定采用何种临终照料（Simpson，1996）；为数不多的医院会雇佣全职的伦理顾问。一项对551名重症监护患者进行的为期两年的随机控制研究发现，伦理顾问能帮助医院解决一些艰难的价值负荷的冲突案例，这些案例涉及延长无效或患者不想要的治疗（Schneiderman et al.，2003）。
协助自杀：利与弊 在美国几乎所有的州中协助自杀是违法的；但规定通常会被漠视，从而隐蔽地进行。美国医学学会反对死亡中的辅助，因为这与医生的誓言“不伤害”相悖。若有药物能够减轻痛苦而同时缩短生命，医生可以开具这样的药方（Gostin，1997；Quill，Lo，＆ Brock，1997），但一些医生出于个人或医学伦理的原因拒绝这么做（APA，2001）。
支持 协助自杀的伦理论据 基于个人的自主自治权：具有意识能力的个体有权利控制自己的生活质量，有权利控制自己死亡的时间和方式。协助自杀的支持者非常重视保护临终者的尊严和人格。医学上的论据 是医生有义务用任何可能的方式减轻病人的痛苦。另外，协助自杀是由患者本人完成结束生命的关键一步。法律上的论据 则是协助自杀的合法化能对已经存在的、出于怜悯临终患者而采取的行动进行规范。通过立法和专家规定，可以对此采取适当的措施以防止滥用（APA，2001）。
专栏19-2 知识拓展
器官捐赠：生命的礼物
滑雪运动员克里斯·克鲁格（Chris Klug）在2002年盐湖城冬奥会男子平行大回转障碍滑雪项目中夺得铜牌——而此时，距离他得到救命的捐赠肝脏已经有18个月了。
2004年，美国有26984名患者接受了身体器官和组织（如皮肤、骨髓等）的捐赠移植，并因此得以延续性命；这个数字比2003年增长了近11％，这是一项很高的纪录。捐赠身体器官和组织数量的增长，很大程度上归功于“在世捐赠”的兴起：即由依然健在的人捐献其某个器官（如肾脏）或捐献某个器官的一部分（如肝脏或肺脏）。人类拥有两个肾脏，只有一个也可以维持生命。2004年，近半数的器官捐赠者（6996名）依然健在（OPTN，2005；USDHHS，2005），这也归功于医学的进步，让器官捐赠过程更加安全、更易成功（USDHHS，2002）。近2/3的捐赠者与接受者有血缘关系，剩余1/3中的大部分捐赠者与接受者有私人关系，不过也有一些是陌生人（Steinbrook，2005）。已故的捐赠者可以捐赠更多的器官，用以救助或改善他人的生活（USDHHS，2005）。
尽管器官捐赠数量在增长，但从世界范围来看，可用于移植的器官远远不够（West ＆ Burr，2002）。在美国，每天约有16人死于没有合适的可移植器官，每年则有近6000人（Scientific Registry of Transplant Recipients，2004）。超过87000名患者正在等待合适的器官移植（OPTN，2005）。只有当捐赠者来自与接受者相同的人种或民族，他们的器官才不容易被接受者的身体所排斥；而一些器官疾病如肾病、心脏病、肺病、胰腺疾病和肝病等却在一些人种或少数民族中更为流行，其发病率高于一般群体(USDHHS，2002)。
影响器官捐赠的因素有：对脑死亡的误解、请求器官捐赠的时间和状况以及请求的方式。文化也发挥了重要影响（West ＆ Burr，2002）。例如，等候器官捐赠的非裔美国人的人数是其他族群的2倍。在美国南方农村中的非裔美国女性由于宗教信仰的原因，不喜欢捐赠器官（Witting，2001）。在英国，亚裔移民的捐赠器官短缺极为严重，在格拉斯哥和苏格兰地区的亚裔移民对器官移植普遍不支持，特别是死后的器官移植，即便他们了解相关的事宜（Baines，Joseph，＆ Jindal，2002）。在印度，大多数成功的器官移植均是来源于在生人士，这同样是由于道德、宗教以及情绪上对脑死亡后的人捐赠器官的反对（Chandra ＆ Singh，2001）。
文化敏感性教育可以改变这种状况。在美国西南部的印度裔美国人社区中进行的一个教育项目发现，不仅捐赠者本身的态度需要改变，作为器官捐赠发起者的美国本土医护人员，其持有的刻板印象也需要改变（Thomas，2002）。对美国的日裔、韩裔及印度裔移民的访谈发现，文化差异极大，不仅仅是关于器官捐赠方面的，更涉及求医问药的其他诸多方面，例如何时寻求帮助、医生护士的角色、如何与医学专家谈话、话题的隐秘与公开以及临终照料等各个方面（Andresen，2001）。
美国的联邦器官移植法案（The National Organ Transplant Act）规定了稀缺器官的获取、分配及移植等过程中的事宜。任何年龄的健康人士均可成为器官的捐赠者，甚至是新生儿。低于18岁的捐赠者需要得到父母的同意。希望在死后捐赠器官的成人可以通过在驾驶证后签字、填写器官捐赠卡来表达其意愿，或者把愿望告知一位在器官捐赠时能签字的家人。捐赠者的家人并不承担器官移植的费用，费用由器官的受赠者承担，通常通过医疗保险的方式。人体器官和组织的买卖是违法的（USDHHS，2002）。
在世者的器官捐赠带来了一些伦理问题。医学伦理学家认为，“在世者的器官捐赠必须在移植成功的可能性极高、风险极低，并且得到所有相关人士的真正同意时才可进行”（Ingelfinger，2005，p．449）。捐赠者需要获知手术的风险以及术后的长期影响（Ingelfinger，2005）。如今已可以通过网络或广告等方式招募捐赠者，他们可以对器官移植中的非法利益、对器官的不公平分配以及其他违反器官捐赠法案的事情进行提问和监督（Steinbrook，2005）。对捐赠者的评估方案需要标准化，由独立的法律顾问确定手术成功的可能性是否足以克服风险，并帮助捐赠者在知情的情况下做出决定（Truog，2005）。
我思我秀
你会给有需要的朋友或家人捐赠器官吗？会给陌生人捐吗？是在你死后才捐吗？为什么？
课外链接
想了解有关此话题的更多信息，请登录http://www.organdonor.gov。这是美国政府的一个健康及人类服务部的网站，网站上有关于器官捐赠的基本事实和数据。
一些伦理学和法学学者则更为激进：他们赞同把所有形式的自愿 安乐死合法化，并且同时对非自愿的安乐死进行防卫。在这些学者看来，关键问题不在于死亡如何发生，而在于谁来做出决定。塞住呼吸装置、拔出喂食管、注射致命毒素、按照患者意愿开具过量药物的药方，他们认为这些死亡方式之间在原则上毫无差别。他们强调，如果辅助死亡能够公开实施，那么会减少患者由于无法控制自己的命运而产生的恐惧与无助（APA，2001；Brock，1992；R．A．Epstein，1989；Orentlicher，1996）。
而反对 协助自杀的伦理论据 集中于两条原则：（1）剥夺生命，即便是经由允许的剥夺也是错误的；
（2）考虑到对弱势群体的保护。辅助死亡的反对者指出，个人的自主权通常会被诸如贫穷、残疾、受歧视的群体成员身份等因素所限制；他们担心由于治疗费用这个潜在的因素，这样的弱势群体会有意无意地被迫选择自杀。一些患者会把费用纳入考虑，坚持不让家人把仅有的资源浪费在漫长的治疗上。反对协助自杀的医学论据 包括，误诊的可能性、未来新治疗方法的可能性、预后判断错误的可能性以及医生作为治疗者帮助病人死亡的不协调性，还有就是对辅助死亡滥用的适当防卫是不可能的。反对协助自杀的法律论据 包括对辅助死亡滥用的防卫的可行性以及患者与家人对结束生命意见不一时的法律问题。
由于自我管理并非总是有效，一些反对者认为，由医护人员辅助的自杀会导致自愿的主动安乐死（Groenewoud et al.，2000）。有人提醒说，下一步的“滑坡效应”会导致非自愿的安乐死，并且不仅仅是对绝症患者，也会对其他生活质量下降的人，如残疾人产生影响。他们认为，一个人希望死亡通常是因为暂时的抑郁，而且会对治疗或临终关怀改变看法（APA，2005；Butler，1996；Hendin，1994；Latimer，1992；Quill et al.，1997；Simpson，1996；Singer，1988；Singer ＆ Siegler，1990）。
使医生辅助死亡合法化 1996年9月，一位患有晚期前列腺癌的66岁的澳大利亚男子成为了合法协助自杀的第一个案例。根据澳大利亚北领地已通过的法律，他按下了计算机上的按键，给自己注射了含有巴比妥酸盐的致命毒剂。1997年，这项法律规定被撤销（《澳大利亚人》，1996；自愿安乐死社会，2002）。
自1997年以来，美国高等法院将对辅助死亡的判决权下放给各州后，在一些州对绝症患者协助自杀已经合法化。至今为止，俄勒冈州是唯一通过此法案的州——尊严死亡法案（the Death with Dignity Act）。1994年俄勒冈州公民投票表决，允许意识清醒、被两位医生诊断出生命只剩下不足6个月的患者，可以在确保请求的严肃性、自愿性以及其他一切需要考虑的事项的前提下，请求获取致命的药方。俄勒冈州的该项法律在1997年经历了一次法庭盘问和一次反对性表决后被保留下来。2002年，美国首席检察官约翰·阿什克里夫特通过追究医生开具毒药帮助病人结束生命的犯罪责任企图阻止安乐死合法化，俄勒冈联邦地方法庭驳回了他的上述。2005年美国高等法院维持了俄勒冈州联邦地方法院的原判（Greenhouse，2005）。
俄勒冈州该项法案有哪些被实行的案例？在法案实行后的七年之间，共238例请求医学专家结束其生命的案例，2004年便有37例（Schwartz，2005）。一项对法案实施早期的研究发现，医生允许了221例致死请求中的1/6，然而其中近半的患者改变了主意，并未服用致命药物。接受临终干预的患者，如控制疼痛或参与临终关怀计划，会更倾向于改变求死意愿（Ganzini et al.，2000）。请求并服用了致命药物的病人更多地关注对身体机能的控制权和自主权的丧失，而不是对疼痛的恐惧或金钱上的损失（Chin，Hedberg，Higginson，＆ Fleming，1999；Sullivan et al.，2000）。
主动安乐死在美国依然是违法的，即便是在俄勒冈州；但在荷兰，对那些处于持续且无法忍受、不可治愈的病人，主动安乐死在2001年被合法化（Johnston，2001；Osborn，2002）。在这些主动安乐死的案例中，医生可以给病人注射致命药物。比利时则在2002年紧随荷兰其后对主动安乐死合法化（《安乐死在比利时的合法化》，2002）。
在2001年以前，协助自杀和主动安乐死在荷兰均为违法，但参与其中的医务人员则可以通过严格详细的报告及在政府的监督之下免除被起诉（Simons，1993）。1995年荷兰的死亡人数当中，2.5％的人是死于安乐死或协助自杀（Van der Maas et al.，1996）。研究表明，没有证据支持“滑坡效应”，并且荷兰的医生们都是“不情愿的在强迫性的情况下”，才充当协助死亡的执行者（Angell，1996，p.1677）。而美国的批评者则持有异议，他们声称荷兰的医生们已经从帮助绝症患者提供协助自杀转变到向慢性病患者、向心理抑郁的病人提供安乐死，甚至有时是非自愿的安乐死（Hendin，Rutenfrans，＆ Zylicz，1997）。
结束生命的决定以及不同文化中的态度 把像荷兰这样人种同质、国家医疗体系普及的国家与像美国这样人群庞大且复杂的国家相提并论并不合适（APA，2001；Griffiths，Bood，＆ Weyers，1998）。然而，由于越来越多的美国人支持对那些希望结束生命的绝症患者实施安乐死，如在2005年的盖洛普民意调查中，3/4的人持赞同意见（Moore，2005），因此一些美国的医生也同意了患者提出的协助其结束生命的请求。对1902名不同科室专业照料临终病人的医护人员进行的一次广泛调查发现，在那些曾被提出辅助自杀请求的（18％）或要求注射致命毒物的（11％）医护人员中，有7％的至少答应过一次（Meier et al.，1998）。另外，英国的一项调查发现，80％的老年科室医生认为主动的自愿安乐死是完全不 符合伦理的，而重症监护科室的医生则只有52％的人持有此观点（Dickinson，Lancaster，Clark，Ahmedzai，＆ Noble，2002）。
研究者在欧洲六个国家（比利时、丹麦、意大利、荷兰、瑞典及瑞士）针对结束生命的决定所进行的一项有代表性的研究发现，存在很重要的文化差异。在研究中，让接触到死亡事务的医生在6个月内填写匿名问卷。在所有六个国家中，医护人员保持或撤回延续生命的手段大多数时候是通过药物，其次是提供水分及营养。但患者的死亡率差异很大，从瑞士的41％到意大利的6％不等（Bosshard et al.，2005）。医生辅助死亡的主动形式在荷兰和比利时最为普遍。在这两个国家和瑞士，患者与家人间关于是否决定结束生命的沟通要多于其他3个国家（van der Heide et al.，2003）。
结束生命的特殊事务涉及患不治之症或预后生活质量极差的新生儿。对于那些无望生还和患有先天性脑缺损或器官缺损的新生儿来说，放弃治疗是被人们广泛接受的医学手段（Verhagen ＆ Sauer，2005）。然而，在这个问题上也存在文化差异。一项在法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典及英国进行的医护人员自陈报告研究中，所有七个国家中大部分的产科医生均作出过至少一次对新生儿撤回医疗设备、甚至根本不予治疗的决定。法国、英国、荷兰和瑞典的医生更多地报告了果断的决定，如撤回呼吸设备。另外，只有法国和荷兰的医生承认，经常用药物来结束新生儿的生命（Cuttini et al.，2000）。
对于有严重先天疾病的婴儿实施主动安乐死依然是违法的，在荷兰也一样。但是在荷兰，由于在2001年法律制定之前已经有协助自杀的案例，相似的婴儿主动安乐死案例也以合法协议的方式发生过。在荷兰，自1998年以来，22例对患有脊髓露出体外瘫痪症新生儿实施安乐死的医生并未遭到起诉。阿姆斯特丹的格罗宁恩医院在2002年与地方法院合作制定了一份纲要，纲要允许医生可以在医疗小组及其他医生一致同意康复无望的前提下、在征得父母同意的情况下结束患有不治之症或严重残疾的婴儿的生命（Verhagen ＆ Sauer，2005）。
结束生命的选择——多种考虑 对于辅助死亡的讨论所带来的其中一个益处是，提醒人们给予患者更好的临终关怀，并对其想法、动机和精神状态给予更多的关注。对辅助死亡的请求可以是一个开端，让人们探讨其背后的原因。当医生能够与患者开放性地沟通，谈论他们的生理和精神症状，他们的期望、恐惧、目标，他们对终止生命的选择、对家庭的忧虑以及对生命意义及生活质量的需求，那么，患者求死的念头可能会被消除（Bascom ＆ Tolle，2002）。对于绝症患者，求死的念头会此起彼伏，因此若患者有辅助死亡的打算，依然需要确认该打算是否只是一时意气用事（Chochinov，Tataryn，Clinch，＆ Dudgeon，1999）。有时，一次心理咨询便可能发现在貌似理性的请求之下的冲动（Muskin，1998）。如果致死的操作确实 要执行，那也必须有医护人员在旁协助，确保死亡的过程是平和的、无痛苦的（Nuland，2000）。
在美国，由于存在伦理原则各不相同的许多人群，在决定结束生命时，需要注意到社会和文化间的需求差异。计划死亡在纳瓦伙族的传统价值观中是不允许的，他们会避免消极的想法和对话。在中国，家人会试图不让病人知道自己将死的消息，包括有关其死亡的知识。新近的美国墨西哥和韩国移民对个人自主权则不像美国本土文化那般重视。在一些少数民族地区，长寿的价值高于健康。比如非裔美国人和西班牙裔美国人比欧裔美国人更愿意选择维持生命的治疗，这与疾病的状态及个人的教育水平无关（APA Working Group on Assisted Suicide，2005）。
加速死亡的问题将变得如人口老化一样紧迫。在未来的几年中，不论是法庭还是公众都将被推向这些问题的讨论中，因为越来越多的人要求得到有尊严、有辅助的死亡。
在生命与死亡之间寻找意义和目的
列夫·托尔斯泰的作品《伊凡·伊里奇之死》的主角死于绝症。他所受的精神折磨比身体上的痛苦还要严重。他反复地问自己：临死前的痛苦有什么样的意义；终于，他相信生命是无意义的，自己的死也是无足轻重的。然而，在弥留之际，他经历了一种神圣的启示——对妻儿的关怀与担忧，这样的启示让他在临终一刻获得了完满感，让他克服了对死亡的恐惧。
托尔斯泰在文学作品中描述的情景被研究所证实。一项对39位平均年龄为76岁的女性的研究发现，生命目的最强的人对死亡的恐惧最小（Durlak，1973）。与此相应，库伯勒—罗斯（Ross，1975）发现，面对死亡的现实会让生命的意义更加明确：
对死亡的否认是导致人们活得空虚且缺乏目标的一种原因。因为你若能长命百岁，你会很容易把必须做的事情延期；相反，当你完全理解到每一个醒着的日子都可能是你最后的日子，那么你会珍惜这些日子来促进自我成长，过上属于自己的生活，并接触身边更多的人（p．164）。
回顾一生
在狄更斯的作品《圣诞颂歌》中，守财奴在看到关于他的过去、现在与将来死亡时鬼魅般的影像之后，他改变了自己贪婪无情的性格。在黑泽明的电影《生之欲》中，一位发现自己患有晚期癌症的官僚回顾了自己生活的空虚，在回光返照之时，创造了一份极具意义的遗产：推动了一项儿童公园建设的计划，而这正是之前被他否定的计划。这些虚构的人物，通过生命回顾 （life review）来让剩余的时间更有目的感，生命回顾是一种能让个体看到自己生命意义的回忆过程。
当然，生命回顾可以发生在任何时候。然而，老年人的生命回顾具有特殊的意义，因为在这时它可以促进自我整合；按照埃里克森的理论，这是生命最后一个阶段的核心任务。随着生命终点的临近，人们会回顾自己的成功与失败，拷问自己生命的意义。对临终的意识促进了人们重新检视自己的价值观、回顾一生的经历，并在新的希望中生活。一些人想要完成未竟的任务，例如与久不来往的家人或朋友重建关系，并因此获得临终前的完满。
并非所有的记忆都对心理健康及成长有益。通过追忆来理解自我的老年人拥有极佳的自我整合；但只追忆快乐经历的人，其自我整合则较差。许多适应不良的老年人都是那些不断回忆消极事件，被后悔、无望及对死亡的恐惧困扰的老年人，他们的自我整合被绝望所取代（Sherman，1993；Walasky，Whitbourne，＆ Nehrke，1983-1984）。
生命回顾疗法可以帮助老年人专注于生命回顾的自然过程，并让他们有意识、有目的并且更有效地进行生命回顾（Butler，1961；M．I．Lewis ＆ Butler，1974）。在生命回顾疗法中唤回记忆的方法（也可以由个体自身自行使用）包括：撰写或录制自传，制作家谱，讲述剪贴本、相册、陈旧信件或其他纪念物背后的故事，到童年和少年时期的故乡旅游，与以前的同学、同事或远房亲戚聚会，描述家族传统，总结一生的工作成果。
发展：长达一生的历程
艺术家皮埃尔-奥古斯特·雷诺阿在古稀之年关节疼痛，患有慢性支气管炎，他的妻子也先他而去。他在轮椅上度过了剩余的日子，病痛使他无法安睡。他连拿调色板和握笔都做不到，只能把笔绑在右手上。然而，在此期间他却创作出了优秀的画作，画作中充满了色彩，充满了蓬勃的生命力。最后，因为患肺炎他只能躺在床上，凝视着助手挑来的几株海葵他集中了足够的力量，为这些美丽的花儿画了一幅素描。在临终前的一刻倒下去，口中还念叨着：“我想我只是刚开始认识它的一些什么”（L．Hanson，1968）。
即便是死亡，也可以是一种成长性的经历。正如一位健康医师所说：“……在死亡中有一些东西也是可以获得和完成的。伴随身边人的时间，自我价值最后的、持续的感觉以及对放下一切的准备，是死亡所带来的有益的无价之宝”（Weinberger，1999），这也正是路易莎·梅·奥尔科特在《小妇人》中所描述的。
重新聚焦
回忆本章开始部分在焦点人物中关于路易莎·梅·奥尔科特的故事：
- 妹妹贝思的死反映了当时当地对于死亡的态度和习俗，奥尔科特对此事是如何进行描述的？
- 贝思经历了库伯勒—罗斯提出的死亡阶段论吗？
- 她的家人是如何应对悲伤的？
- 贝思和她的家人在其生命最后的岁月里寻找到生命意义了吗？
在短暂的一生中，没有人能够掌握所有的才能、满足所有的愿望、探究所有感兴趣的事物、悉数获得生命中所有的丰富经历。在成长的可能性与成长时间的有限性之间存在着一种张力，这种张力决定着人的生命。通过选择某种可能性去追求，通过让这些可能性渐行渐远、达至无穷，每个人都在编写着有关人的发展的未尽故事。
小结
死亡的诸多方面
- 死亡涉及生理、社会、文化、历史、宗教、法律、心理、个体发展以及伦理等诸多方面。
- 与死亡和丧葬相关的习俗在不同的文化中大相径庭，这依赖于该社会对死亡本质和死亡后果的看法。一些现代的习俗是从古代的信仰和实践中发展而来的。
- 死亡率在20世纪骤然降低，特别是在发达国家。
- 如今，75％的死亡数据来源于老年人，而最主要的死亡原因是最先影响老年人的疾病。
- 当死亡变成几乎是老年人才会发生的现象时，在很大程度上它“隐形”了；而对临终者的照料也变为单独由专业人士来完成。
- 如今兴起了理解死亡、直面死亡及关怀死亡的潮流。这一潮流的一种表现便是对死亡学以及临终护理和临终关怀日益增长的兴趣。
面对死亡和丧失：心理学的议题
学习指路标3： 人们在临终前会发生哪些变化？
- 人们在临终前通常会经历认知功能上的衰退。
- 一些临终者会产生“临终体验”。
- 库伯勒—罗斯提出了临终前的5个阶段：否认、愤怒、讨价还价、沮丧和接受。这些阶段以及阶段发生的顺序并非普遍适用。
- 没有关于悲伤的标准模型。研究的模式通常是：首先是震惊，然后是从沉浸于去世者的回忆当中抽离，到最终的解决。然而，研究也发现了在悲伤应对中的巨大差异以及大量的记忆回放。
- 悲伤治疗可以帮助长期沉浸于悲伤当中的人。
生命不同时期的死亡和亲人丧亡
学习指路标5： 对死亡或亲人丧亡的态度和理解在生命全程的不同阶段有何差异？
- 儿童对死亡的理解是循序渐进的。若幼儿曾经历过身边亲人的去世，那么他们对死亡的理解会更深刻。虽然儿童也会像成人一样经历悲伤，但对悲伤的感受会受制于认知和情绪的发展水平。
- 一般来说，尽管青少年不会考虑太多关于死亡话题，但暴力、死亡威胁等却是青少年日常生活中的一部分。青少年时常会经历不必要的风险。
- 接受死亡不可避免的现实会在整个成年期中逐渐发展。
- 女性更容易丧偶，并且在比男性更年轻时便经历丧偶；另外，丧偶的经历也会有所不同。丧偶后的身体和心理健康状况容易下降；不过对于一些人来说，丧偶可以是一种完全积极的发展历程。
- 如今，丧亲的经历通常发生在中年期。父母一方的死亡可能会使得自我及人际关系发生突然的改变。
- 丧子变得难以应对，因为丧子在当今社会并不普遍。
- 由于流产在美国社会并不被视为一种重要的亲人丧亡，经历流产的人通常得用自己的方式来应对。
医学、法律及伦理焦点：“死亡的权利”
学习指路标7： 自杀很普遍吗？
- 虽然自杀在现代国家不再是违法行为，但依然是一种耻辱感。一些人强调“死亡的权利”，特别是对于那些长期功能退化的人们。
- 自杀作为死亡原因，在美国排第11位；在世界范围则排在第13位。由于某些原因，自杀者的人数很可能被低估。
- 自杀率随着年龄的增长而提高，虽然女性更容易做出自杀的尝试，但男性的自杀率比女性的高。在美国，自杀率最高的人群是老年白人。自杀通常与沮丧、孤单以及年老体衰有关。
- 安乐死和协助自杀带来了伦理、医学以及法律上的争论。
- 为了避免由于人为延长生命而带来的不必要的痛苦，在得到病人的口头同意或书面预先指示的情况下，被动安乐死已逐渐被接受。然而，并非总能得到这样的预先指示。如今，许多医院都成立了专门处理结束生命决定的伦理委员会。
- 对不能存活或只能维持极差生命质量的新生儿，撤走其医疗设备已成为常见的处理方法，特别是在欧洲一些国家。
- 对辅助死亡的争论更多地集中于对更好的临终关怀的需要以及对病人精神状态的理解。另外，也需要考虑社会和文化的差异。
在生命与死亡之间寻找意义和目的
学习指路标9： 人们如何克服对死亡的恐惧？如何应对死亡？
- 个体若在生命中寻找到更多的意义和目的，那么对死亡的恐惧会更少。
- 生命回顾可以帮助人们做好对死亡的准备，给予他们最后的机会来完成未竟之业。
- 死亡也可以是一种成长经历。
本书评论