精神科医生话自杀、妄想、抑郁、毒痴、酒疯

某女，51岁，离婚，初中毕业，既往体健，无精神病家族史。

患者1984年2月生育一女婴，因其想要男孩而致心情不悦，为此不去上班，呆坐不语，不知看管小孩，不料理个人卫生，饮食被动，对任何事情不感兴趣，从不出门，有时脾气急躁，无故骂父母，怀疑食物有毒，为此三次住进我院，被诊断为精神分裂症，经氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等治疗，缓解都不完全。

1995年2月23日住院治疗期间，患者一般表现为沉默寡言，孤独不合群，与其交谈数问不答，或双眼翻白，对于“在外为何不好”，“为啥骂人”，“今后有啥打算”均不作回答，无法了解其思维内容。给氯丙嗪100mg bid，三氟拉嗪5mg bid，舒必利0.4g bid治疗，仍长期缄默不语。2003年8月—11月间护士记录称“患者孤独不合群，不愿意暴露内心想法。在室内独来独往，交谈数问不答，亦无任何要求”。2003年9月26日，副主任医师查房时问：“现在好吗？”答：“好的。”问：“为何住院？”答：“不知道。”问：“有何要求？”患者良久不语。问：“怀疑食物有毒吗？”患者摇头。问：“平时在家干啥？”答：“没干啥。”医师评语是：被动回答，数问不答或数问一答。自2003年11月13日起给予舍曲林50mg qd，保留舒必利0.4g bid，停氯丙嗪、三氟拉嗪治疗。2004年元月16日护士记录，交谈开口称：“没有什么好讲的，我没啥想法，我在外面和别人合不来，不听家人的话，所以（被）送住院。”2004年3月22日，副主任查房时问：“为何住院？”答：“不知道。医生我给你吃糖，让我早日出院。”问“出院干啥？”答：“做家务。”问：“现在还怀疑食物有毒吗？”答：“没有。”问：“有什么想法？”答：“早点出院。”医生的评语是：接触交谈较前明显改善，主动性言语增多，交谈表现笑嘻嘻。2004年4月16日，笔者询问：“为何不讲话？”答：“这是正常的，现在讲话，这么多年药吃下来总能讲话了。”并要求出院，说话时脸露笑容。鉴于已能开口讲话，交谈合作，逐停舍曲林50mg qd。但5月13日时又见患者表情呆板，询问其情况时不作回答，自顾低头走路。第二天询问其情况，仍不作回答。考虑其病情反复，再给舍曲林50mg qd。5月17日上午询问其情况时，则说道：“叫我做啥？”说时脸露笑容。医生指出她前几天不讲话，则说：“我又像以前一样不讲话。不过，我现在讲话，你让我回去好吗？”接触时态度改善。

讨 论 ：在一年多的接触交谈中，该患者始终缄默不语，经服用舍曲林50mg qd，两个月后，患者不但能开口讲话，而且能给医生吃糖，也能笑脸相迎，动作活跃。护士记录也说明她与人交谈。副主任医师查房也能说明，前后两次交谈判若两人。病情好转后停用舍曲林50mg qd，初期能接触交谈，半月后态度又变生硬，再后来交谈又不回答，表情呆板，独居一处。重给舍曲林50mg qd，四天后与其接触交谈，合作，脸露笑容，病情明显好转。

舒必利对D₂ 受体特异性高，为选择性D₂ 受体拮抗剂，而对其他DA受体如D₁ 亲和力小，其镇静催眠作用弱^[1] 。而舍曲林可激活D₁ D₂ 受体^[2，3] 。根据国外学者的假说，幻觉妄想病人D₂ 受体功能亢进，淡漠、退缩等阴性症状系D₁ 受体下降所致。脑影像学研究表明，精神分裂症病人皮层下结构中多巴胺受体是正常人的3倍，近二十多年的研究揭示精神分裂症病人有前额叶功能低下，前额叶血流减少，额叶功能低下，进而导致皮层下部分功能亢进。前额叶D₁ 受体功能低下与阴性症状有关，而舍曲林可使D₁ 受体兴奋，从而改善淡漠、退缩。舒必利对D₂ 受体有拮抗作用，能对抗舍曲林激活皮层下D₂ 受体作用，从而控制幻觉妄想。两药合用好处有：1．改善精神分裂症阳性和阴性症状；2．改善不良的焦虑、抑郁情绪；3．两药的副作用相互抵消，安全性好，泌乳、胃肠道反应减少；4．依从性好、满意度高；5．提高生命质量，改善工作能力。值得进一步研究。

感谢上海市精神卫生中心徐俊冕教授对本文进行了指导并提出了修改建议。

参考文献

[1] 沈渔邨主编：《精神病学（第四版）》北京：人民卫生出版社，2001年版，页25—26，662—664。

[2] 徐俊冕：《精神分裂症药物治疗新经验》，《上海精神医学》2004年第16卷（2），页124—125。

[3] Bolden-Watson C, Richelson E. Blockade by newly-developed antidepressants of biogenic amine uptake into rat brain synaptosomes. Life Science, 1993, 52(12): 1023-1029.