四、启迪中医临床智慧
中医学作为一门经验特色鲜明的医学科学,其理论体系的构建主要来自于临床实践经验及日常生活经验的归纳总结,从经验归纳总结所形成的理论,反映了中医经验医学的特色。许多有关病证的内容完全是临床经验的实录,是病案讨论,如《素问》的第29、31、33、34、38、43、44、45、46等篇论皆如此。
《内经》作为中医理论之渊薮,同时也是检验临床实践经验的结晶。所提供的防治疾病的手段和方法仍然具有实用价值,并有可以不断拓展的临床应用范围。举例说明如下:
1.充血性心力衰竭
有人通过对《灵枢·经脉》之“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面黑如漆柴者,血先死”,以及《素问·平人气象论》之“颈脉动,喘,疾咳,曰水”经文的研读,体悟出心衰的病机特点属于本虚标实,主要是气(阳)虚而瘀,水饮上犯心肺所致。由于气(阳)虚血滞,脏腑气化功能障碍,体内水湿痰饮潴留,本虚与标实互为因果。此即《金匮要略》所说的“血不利则为水”。据此而用温阳益气、活血通脉和祛痰(饮)利水之法治疗心衰,取得了较好的疗效。
2.“胆瘅”与胆汁返流性胃炎
有人结合《素问·奇病论》之“有病口苦,取阳陵泉,口苦者病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而为之苦,治之以胆募俞”。日月穴是胆的募穴,胆的背腧穴位于第十胸椎棘突下,旁开1.5寸。《灵枢·四时气》有“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”的记载,颇合胆汁返流性胃炎的发病机制,在临床上经常用疏肝利胆、降逆和胃治疗,方以大、小柴胡汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤加减化裁,可取得良好效果。
3.“高梁之变,足生大丁”与“糖尿病足”
有人将《素问·生气通天论》之“高梁之变,足生大丁”与《素问·奇病论》之“有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也”联系起来研读,发现“高梁之变,足生大丁”不是饮食偏嗜致病的泛泛之论,是有其深意的。是指长期恣食肥甘厚味郁积生热,郁积于脾而致脾瘅,日久转化为消渴,常常伴生疮疡。此种疮疡发生的基础病机是“高梁之变”。现代医学的糖尿病足的发病机理与此极为相似。
4.“薄厥”“大厥”与“中风”证
《素问·生气通天论》有“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。有伤于筋,纵,其若不容。汗出偏沮,使人偏枯。汗出见湿,乃生痤痱”及《素问·调经论》之“血之与气,并走于上,则为大厥。厥则暴死,气复反则生,气不反则死”段,“薄厥”“大厥”的病理演化过程可以概括为:素体肝阳上亢→暴怒刺激→诱发肝风内动→突然昏倒→或肢体软瘫,半身不遂(偏枯)。
言“薄厥”,是指该病发病突然,病势凶险。“薄”,通暴。言“大厥”,指该病病情严重。
5.不明原因发热
原文说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处、阴阳喜怒……风雨之伤人奈何?……寒湿之伤人奈何?……阴之生实奈何?……阴之生虚奈何?……经言,阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒,余已闻之矣,不知其所由然也。岐伯曰:阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间,今寒气在外,则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗。帝曰:阴虚生内热奈何?岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通。胃气热,热气熏胸中,故内热。帝曰:阳盛生外热奈何?岐伯曰:上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”
此节原文告诉我们:
①本篇之“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒”,与《内经》其他篇论之“阳虚则寒,阴虚则热,阳盛则热,阴盛则寒”病机有很大的区别,不可混淆。
②此处“阳”指“生于阳者,得之风雨寒暑”的外感之邪,“阴”指“生于阴者,得之饮食居处、阴阳喜怒”的内伤之邪。“外”“内”分别指外感病证和内伤病证。
③此处“阴虚”“阴盛”分别是指属阴的内伤之邪所致之“虚”“实”病机,“阳盛”“阳虚”分别是指属阳的外感之邪所致之“虚”“实”。故此“阴虚”“阴盛”“阳盛”“阳虚”绝非后者所言的“阴精”或“阳气”之“虚”“实”,而是对内伤邪气和外感邪气进行的阴阳属性归类。
④“形气”是指“脾气”。因为该篇发端即分别用神、气、血、形、志标记心、肺、肝、脾、肾。
⑤劳倦伤脾,脾气不足不能升清、运化水谷精气,一则致使营养全身的精气衰少,二则精气滞碍体内而发热,三则水湿也得不到转运,故而出现胃纳欠佳、舌苔白腻等湿浊内停之候。
临床所见的许多不明原因发热即为“阴虚则内热,阳盛则外热”的具体体现。此段经文是李杲创立“甘温除热法”的依据,李氏认为此处发热是脾虚不能升清而致虚火下流之故,并据此创制甘温除热的代表方剂补中益气汤。方中柴胡、升麻分别能升肝胆之阳和脾胃之阳。
据上所论,如能认真结合临床实践学习《内经》,中医临床思维可以得到不断的启迪和提高。
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