三、肾藏精与“肾主骨”
“肾主骨”结论是《内经》认真总结了当时多方面的相关知识,以及对肾及肾-膀胱-“溺孔”“茎垂”等肾结构的延伸解剖关系的发现为事实依据,结合“近取诸身”的排尿、生殖活动的切身体验,确立了“肾合膀胱”对水液代谢的调控,以“茎垂”之端“溺孔”泄注之精能延续生命、繁衍后代为事实依据,在“水生万物”“精气为人”的哲学观念参与下,形成了“肾主水”“肾为水脏”及“肾藏精”的理论,并以此为基础形成了“肾主骨”的结论。这一结论自此便成为中医骨学的核心理论,并深刻影响着中医骨学的发展。
在中医骨学理论中,肾藏精、肾生髓主骨理论居于核心地位,也是中医骨学理论形成的基础。为了深刻理解肾在中医骨学理论中的核心和基础地位,就必须明白“肾主骨”理论发生的相关背景,如此才能在明晰以肾治骨缘由的前提下,更掌握以肾治骨的主动权。但是就此知识板块而言,自《内经》以降,缺乏系统而深刻的论述,此处只能就所检索到的相关资料予以梳理,以企能窥其端倪。
(一)肾系统的解剖发现
综合检索到的相关资料,尤其是《内经》中所载的知识,“肾主骨”理论应当是源于肾系统的解剖发现为不容争辩的事实。
1.肾位于腰部的解剖发现及其意义
“腰者,肾之府”(《素问·脉要精微论》)。这是人类在认识了肾脏局部大体结构的同时,又发现左右两枚肾脏分别位于腹腔后壁腰部脊膂两旁的医学事实。内脏结构的部位决定其相应的生理作用和发生相应病理变化的基础。大凡患者腰部疼痛,使人腰身“转摇不能”者,提示可能是“肾将惫(惫,此言功能受损)矣”(《素问·脉要精微论》)定位诊断的辨证思路,并且得到临床广泛应用。
2.前阴是肾-膀胱结构的延伸
“茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也”(《灵枢·刺节真邪》)。在解剖直视中发现了肾-膀胱-“茎垂”的结构联系,又明确了“茎垂”之端“溺孔”是具有生殖作用的“阴精”和膀胱所贮藏尿液的泄注之道,那么尿液生成源于肾及生殖之“阴精”,源于肾的理性认识就成为可能。
(二)“肾主水”理论的形成
“水生万物”(《管子·水地》)是古代哲学家对自然界万物发生一般规律的总结。人是自然万类物种之一,也必然遵循这一共性原则。这也是《内经》的“肾者水脏,主津液”(《素问·逆调论》)发生的哲学背景,“肾藏精”“肾主骨”结论的发生成为可能。
1.“肾合膀胱”,膀胱贮尿排尿
“肾者水脏,主津液”(《素问·逆调论》)理论的发生有其复杂的认识背景。以“肾-膀胱-前阴之端‘溺孔’”解剖事实为前提,合理地解释了经“溺孔”排出的尿液是直接来自于肾对全身水液的蒸化处理。
“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精(指水液),上归于肺。通调水道,下输膀胱”(《素问·经脉别论》),“肾合膀胱。膀胱者,津液之府”(《灵枢·本输》),“膀胱者,津液藏焉,气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)。这就是《内经》时代对“肾-膀胱-前阴之端‘溺孔’”解剖结构关系决定了肾蒸化水液,代谢后的残余津液贮藏于膀胱,经前阴之端“溺孔”排出尿液,完成体内水液代谢过程的认识。
2.临床实践知识的长期积累
病理变化是生命活动的失序状态,排尿异常,或者水肿的病证是“肾者水脏,主津液”(《素问·逆调论》)功能失常的外在征象。因此就有“水泉(即小便、尿液)不止者,膀胱不藏也”(《素问·脉要精微论》),“膀胱不利为癃,不约为遗溺”(《素问·宜明五气》)。在论证“肾何以主水”“肾何以能聚水而生(水肿)病”的机理时指出,“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也”(《素问·水热穴论》)。此处就是以水肿病发生机理为例,探讨了“肾主水”,肾病为什么能产生水肿的机理,这是以临床实例证实生理功能最典型的例证。
3.“近取诸身”排尿活动的切身体验
自从人类对自身生理活动进行有目的主动观察以后,发现排尿是生命过程中十分重要的生理现象。不但发现了前阴之端的“溺孔”是膀胱气化排尿的孔口,也发现男女两性前阴“溺孔”部位和功能的差异,还就男女前阴表浅结构进行了比较性研究,明确了男子前阴之端“溺孔”有排出生殖之精和尿液的双重作用,而女子前阴之端有“溺孔”和“廷孔”之分,两“孔”用途各异(《素问·骨空论》)的解剖特征及其生理事实。
4.哲学理论的影响与参与
在哲学理论的参与下,“肾主水”理论得到了确认和肯定。如在对“肾何以主水”解疑时指出,“肾者,至阴(肾的属性为阴中之阴,极阴也)。至阴者,盛水也……故其本在肾”(《素问·水热穴论》)。这是从肾的阴阳属性角度求证“肾主水”理论。在同样思维背景下提出了“北方生寒,寒生水……水生咸,咸生肾”(《素问·阴阳应象大论》),“北方黑色,入通于肾……其类水”(《素问·金匮真言论》)。这就从五行归类理论的角度论证了“肾主水”。
综上所述,“肾主水”理论的发生是以肾系统大体结构联系的解剖直观为前提,经过长期对水液代谢(尤其以肾为主有关尿液生成)的生理观察,围绕着“癃”“遗溺”“胕肿”病证实践知识的积累和反复的临床验证,对“近取诸身”排尿活动及自身前阴局部结构进行体验和认知,借助阴阳、五行哲学理论的参与,于是形成了“肾者水脏,主津液”(《素问·逆调论》)的重要理论。“肾主水”理论为“肾藏精”结论的形成提供了非常重要的思维依据和思维方法的借鉴。
(三)“肾藏精”理论
“肾藏精”是在“肾者主水”理论形成前提下发生的。
1.性交活动的切身体验
“色、食,性也”(《孟子·告子上》)。先哲们在对人类生命活动进行长期观察的基础上明确地指出,性交活动和进食一样是人类的本能,也是生命活动的第一需要。人类通过“近取诸身”性交活动的体验和观察,将男子性交器官名为“茎”,茎端“溺孔”不但排泄肾生成的尿液,还能在性交过程中泄注如脂、如膏、如髓、如水的液体(《灵枢·五癃津液别》,称为“精”。
2.生殖繁衍实践的体验
古人在性交体验中观察到,从男子茎端“溺孔”中泄注的如脂、如膏、如髓、如水的液体,常会在性交接受方体内胞宫中发育成一个新的生命体,于是在“精生万物”“精气为人”的哲学理念影响下,将这种液体命名为“阴精”(《灵枢·刺节真邪》),或简称为“精”,这就是“茎垂者,身中之机,阴精之候”(《灵枢·刺节真邪》)观点产生的依据。
3.临床病例的佐证
实践是理论发生的动因,也是检验理论是否合理的重要标准。在临床实践中发现,“士人有伤于阴(指男子前阴‘茎垂’),阴气绝而不起(阴茎不能勃起),阴不用(在性交中不能发挥作用,即不能完成正常性交活动)。然其须不去。”“宦者去其宗筋(指‘茎垂’)……(天宦)此天(指先天)之所不足也,其任冲不盛,宗筋不成(‘茎垂’发育不良),有气无血,唇口不荣,故须不生”(《灵枢·五音五味》)。从“茎垂”严重外伤、宦官、天宦三种不同原因所致“茎垂”缺陷而发生性功能缺失的病例,进一步论证了“茎垂”是完成性交、传宗接代、延续生命的“身中之机”,还是人体能否生“须”(胡须)、体内能否产生繁衍新生命所用“阴精”的观测标志。
(四)“茎垂”是“阴精之候”
既然“茎垂”是人身能生殖的“阴精之候”,那么可“候”察的“阴精”由何处所生?藏于何处?为何脏所主?这是古人必然要求索的深层问题。
既然在排尿、性交活动的切身体验中发现尿液和“阴精”同出于前“阴”之“茎”,于是在“水”和“精”皆生万物,“精气为人”哲学理念影响下,很自然地将“阴精”与肾-“茎垂”联系在一起,“肾主藏精”理论的提出就成为顺理成章的事情。这也就是后世将男子的“茎垂”称为“外肾”,阴囊称为“肾囊”,“睾”“卵”(《灵枢·经脉》)称为“肾子”的理由。从前阴茎端“溺孔”泄注的如脂、如膏、如髓、如水之“阴精”生于、藏于肾,为肾所主,这也是《内经》为何称“茎垂”为“阴精之候”的道理所在。
“茎垂者……阴精之候”(《灵枢·刺节真邪》)有以下几点启示:
一是人们不易直接感知位于腹腔后壁腰部肾脏所主藏的“阴精”,于是从“肾合膀胱”系统解剖延伸之“茎垂”的相关活动予以候察。
二是“茎”端“溺孔”既是排泄经膀胱气化产生的代谢产物尿液之道,也是肾脏所主藏的具有生殖作用的“阴精”泄注之道,精与水二道合一。
三是肾主所藏生殖之“阴精”的生成和能否生殖的状态,可以通过“茎垂”在性交活动中的状态予以表达,如外阴严重损伤、宦者、天宦阴茎不起不用(《灵枢·五音五味》)即是其例。
四是茎端“溺孔”在性交活动中泄注如脂、如膏、如髓、如水(《灵枢·五癃津液别》)的“阴精”是繁衍后代、延续生命的原始物质,因此还可通过“茎垂”之用,候察人体生育功能的关键性器官。
五是因冲、任二脉循行于“茎垂”,男子“血气盛则充肤热(温热)肉”而“生毫毛”,故男子生胡须。“茎垂”严重外伤者、阉割“茎垂”的宦者、“茎垂”发育不良的“天宦”之人,不但“茎垂”有“不起”“不用”症状而不能正常性交,而且有“须不生”的表现。可见《内经》已将“茎垂”、胡须等视为男女之间最主要的性别器官,为分辨性别的标志。加之“茎垂”是男子正常性交、繁衍后代的唯一器官,因此,称其为“身中之机”。
六是明确提示“茎垂”与具有生殖作用、使阴茎勃起发生性交活动、产生胡须的“阴精”之生成有直接关系。
(五)哲学思想的影响与参与
“男女媾精,万物生焉”(《易传·系辞下》),“烦气为虫(其他动物),精气为人”(《淮南子·精神训》)。这是古代哲学家在“无形生有形,有形生有形”观念之下提出的着名观点。有了能生万物之“精”的概念,医学界很自然地就将“茎”端“溺孔”泄注的、能繁衍新生命个体的物质以“精”名之。这既是哲学层面“精”概念在医学领域中的应用,同时也从生殖医学的角度论证了“精气为人”的哲学理念。
“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻”(《素问·上古天真论》)。这既是《内经》对肾藏精功能的进一步肯定,也是对肾藏精机理的论述。
此处原文已经明确了肾所藏之精的来源有两个方面:一是禀受于父母,在父母之精形成下一代新生命体时,也成为下一代新生命个体的肾所藏之精发生的原始物质。故有“何谓精……两神相抟,合而成形,常先身生,是谓精”(《灵枢·决气》),“人始生,先生精”(《灵枢·天年》),以及“茎垂”外伤者、宦者、“天宦”之人阴茎不能勃起(“不起”),不能完成正常性交活动(“不用”)等实例(《灵枢·五音五味》)的论证和支持。
二是肾“受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻”(《素问·上古天真论》)。明确了肾所藏之精的另一来源。生命个体随着五脏六腑功能的强健,源于饮食水谷和吸入自然界的清气,共同在体内转化成为营养五脏六腑之精,各脏腑富余之精由经脉的转运而藏之于肾,成为“肾藏之精”的重要来源,此即肾“受五脏六腑”之精而藏之意。
可见,肾藏精理论的产生原因:一是“肾合膀胱”,“茎垂”是肾系统结构一部分的解剖事实;二是“肾合膀胱”气化排尿对水液代谢的影响;三是“近取诸身”性交活动的体验和观察;四是临床病理实例的佐证;五是“精生万物”“精气为人”哲学理念的影响和参与。
“肾藏精”理论构建的完成,使“肾主骨”结论的实现已是水到渠成之事。
(六)“肾主骨”结论的产生及其意义
“肾生骨髓”,“在体合骨”(《素问·阴阳应象大论》);人体“精藏于肾”,“是以知病之在骨也”(《素问·金匮真言论》);“肾主身之骨髓”(《素问·痿论》)。这是《内经》在确立“肾主藏精”“肾主内”理论基础时的基本学术立场。
1.肾藏生殖之精是髓和骨骼生成的原始物质
人类通过对自身生殖活动过程的体验和认知,以及对家禽、家畜(主要是家畜)繁殖过程的观察,发现人类和其他动物一样,包括髓和骨骼在内所有的身形器官都由“茎垂”泄注于性交接受方胞宫内的生殖之精发育而成。由肾所藏、所主,经茎端“溺孔”泄注的“阴精”,是先于所产生的新的身形而存在的原始物质,故有“两神(指男女两性)相抟,合而成形,常先身生,是谓精”,及“两精相抟谓之神”(神,指新的生命)(《灵枢·本神》)的认识,并因此而有“人始生,先成精,精成而脑髓生。骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长”(《灵枢·经脉》)的胎儿在母体内发育过程的认识和相关记载。《内经》所载上述文献反映如下医学事实:
其一,生殖之精是新生命体生成的原始物质,这种原始物质存在于人类生命繁衍“环链”中任何一个新生命体的“上链环”。同时又成为任何一个新生命体肾中所藏生殖之精发生的“元精”,也是其繁衍“下链环”的先天之精。如此才能使人类生命活动生生不息,生命“环链”延续。
其二,从人类生殖医学的角度论证了“精生万物”“精气为人”的哲学观点,同时也是支撑这一哲学观点的医学原型和有力证据。
其三,体现《内经》的生殖医学理念,即“两神(男女两性)相抟”—“两精相抟”—“合而成形”,以及生成脑髓—内脏—形体(骨骼、血脉、筋肉、皮肤、毛发)胎儿的不同阶段。
其四,当胎儿的皮肤功能发育健全(即“皮肤坚”)并生长出“毛发”时,就标志其在母体内发育过程的结束,可以成为独立的新生命体。
这里非常清楚、明确地表达了“髓”(包括脑髓、脊髓、骨髓)和骨骼与其他形体器官一样,都是由肾所主、所藏之精生成的,这也是“肾主骨”结论产生的基础。
2.髓藏骨以养骨
“髓者,骨之充也”(《素问·解精微论》),“骨者,髓之府,转摇不能,肾将惫矣”(《素问·脉要精微论》),明确了骨骼大体结构、骨与髓的解剖关系,并从临床骨病学的角度,指出骨、髓、肾之间的形态结构、生理和病理联系。
古人在对骨骼局部进行剖解的过程中还有两点重要的发现:一是骨骼上分布有“骨空”(孔),其间有脉络穿行,这些穿行于“骨空”的脉络是为骨及骨髓输送“气血”等精微物质的通道(《素问·骨空论》);二是对骨性状的观察,发现藏于骨中的髓(包括脑髓、骨髓、脊髓)有如脂、如膏、液状(如水)特征(《灵枢·五癃津液别》)。因此才可能产生“骨者,髓之府”(《素问·脉要精微论》)的观点。这一过程为:肾精→肾气→通过血脉输送→骨腔凝聚→骨髓。
3.肾藏精促进骨骼的发育
肾主藏精促进骨骼发育,肾精是骨骼发育的必需物质。这一认识源于对生命过程的观察。
人类生命过程要经历生、长、壮、老、已的不同阶段,骨骼是人体身形的重要组成部分,必然要与此五个阶段相伴行。人生“七岁”“八岁”前后,肾精逐渐趋于“盛”“实”,同时伴有“齿更发长”的表征;年龄在“二七”“二八”前后,肾精充盛,在男子则有人生第一次“精气溢泻”,女子则有月经初潮,两性初具生育能力;年龄至“三七”“三八”前后,“肾(精)气平均”,各种功能平衡稳定,故有“真牙生而长极”(通“齐”)之表征;在“四七”“四八”年龄段时,肾精处于巅峰阶段,故见“筋骨坚”“筋骨劲强”,肌肉盛满的外部征象;当男子年届“八八”之时,肾精已经亏虚,具有生殖作用之精减少,性动能减退,以及“齿发去”的特征。骨骼深藏形体深层,所以选择了与骨骼结构相同、性状相似、发育同步的牙齿作为判断骨骼变化的标志和表征。
肾为骨之本,“齿者骨之标”。肾、肾精、骨骼均藏居人身形体深层,尤其是肾精生髓主骨的精细过程是不能为人们直接感知的。肾藏精,生髓主骨就是通过对无论在形态、结构、化学成分均与骨骼毫无二致的牙齿作为骨骼生理、病理的评价指标,作为判断肾精功能活动的表征,这也正是《内经》论骨必言牙齿的道理之所在。
4.肾病伤精是骨病发生的主要病机
《内经》通过对大量临床病例的观察性研究,从临床实例支撑“肾主骨”的结论并强化这一认识。如“骨痹”病发生的内在机理是“肾(精)不生则髓不能满,故寒(寒,泛指包括寒象在内的所有相关症状)甚至骨也”(《素问·逆调论》),“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。还说,“热舍于肾……则骨枯而髓虚,故是不任身,发为骨痿”(《素问·痿论》)等。
因为“肾主藏精”,肾精是生髓充骨、生骨养髓的原始物质,所以有“肾精—生髓—主骨”相关的中医骨生理学理论,也就必然形成“邪气伤肾—肾精不足或失常—生髓养骨障碍—骨病”的中医骨病理学理论。这也就从临床骨病学的角度支撑了“肾主骨”的结论。
5.髓与生殖之精同源于水谷精气微
“何谓液……五谷之津液,合和而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓”。“下流于阴股,髓液皆而下,下过度则虚”(《灵枢·五癃津液别》)。此处明确表达了生成髓和生殖之精都与饮食水谷精微有直接关系,同源于饮食水谷精微中“液”的观点;还表达了骨和生殖之精的性状相似的认识。这一认识也有力地支持了肾精生髓的理论观点。
后天水谷之精能通过穿行于“骨空”的脉络(《素问·骨空论》)输注于骨腔而直接化髓,此即“谷入气满,淖泽注于骨,骨属(zhǔ,连接)屈伸,泄泽,补益脑髓”(《灵枢·决气》)的观点。
可见,髓的生成、补充是多途径的,除肾精生髓的主要途径之外,“五谷之津液”直接经穿行于“骨空”的脉络输注于骨腔而生成如脂、如膏的髓。因此营养五脏六腑的水谷之精不足,亦可使髓之生成减少而致骨病;或者因久病、消耗性疾病或者年迈体衰,脏腑之精自然衰少,髓的生成不足而不能养骨导致骨病。故有“液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸”(《灵枢·决气》),“骨枯而髓虚,发为骨痿”(《素问·瘘论》),以及房事过度,劫耗肾精,而致“髓液皆减而下,下过度(指性生活频繁,生殖之精泄出过多)则虚,虚故腰背痛而胫酸”(《灵枢·五癃津液别》)诸疾。
“形而上者谓之道,形而下者谓之器”(《易传·系辞上》)。“肾主骨”结论的产生正是遵行“形而上者谓之道”这一人类认识事物总规律的思维理念下发生的。
(七)分子生物学研究成果对“肾主骨”理论的支持
人或动物的骨钙代谢与维生素D有十分密切的关系。被人体吸收的维生素D先在体内转化为维生素D3(也可直接服用),但维生素D3仍然没有参与骨钙代谢的活性,只有经过肝细胞和肾小管上皮细胞分别在维生素D3的第1、第25碳位上各嵌入一个“羟基”,这种经过肝、肾细胞“羟化”后的1,25-二羟基维生素D3才具有参与骨钙代谢的活性,也才能使骨骼坚硬而完成其“骨为干”(《灵枢·经脉》)的支架功能。这一分子生物学的研究及其结论属于“形而下者谓之器”的认识理念,因而既合理地解释了“氢化可的松”慢性毒性反应所致“肾虚豚鼠模型”病理性的骨改变,同时也有力地支持了《内经》形成的中医骨学理论和“肾主骨”的结论。
综上所述,“肾主骨”结论的形成和《内经》其他重要医学理论的形成一样,都是在长期生产、生活、临床实践知识的丰富积累基础上,有其非常复杂的文化、哲学及其他科学知识参与的综合背景。因此,要想深刻揭示诸如中医骨学理论和“肾主骨”结论的科学内涵,就要将其置于《内经》及其同时代的文化、哲学、思维科学及其他科学知识环境中进行纵横分析,并务必要密切结合临床实践,如此才能予以合理的解读。
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