八、扶助阳气是调理气化、气机的重要途径
阳气失常是导致脏腑气化、气机异常的主要病机,所以扶助阳气就成为治疗气化气机失调的重要方法。人体的阳气一旦失常,机体健康状态就会遭到破坏而发生疾病。所谓扶助阳气,即是使阳气从病理状态恢复到和谐有序状态的干预方法。
仅就机体的阳气失常的病机而言,主要表现为阳气偏盛(常以热、动、燥为其临床表现特点。“动”,又有“动风”“动血”之分)、阳气偏衰(又分阳虚则寒、虚阳外越、虚阳上浮、戴阳、虚阳下陷等)、阳气亡失、阳气郁阻(有外感之寒、湿邪气,内伤七情之气郁,以及病理产物之瘀血、痰浊、食积、结石等原因所致阳郁)等病机,调理阳气失常的方法要视具体情况而定。由于阳气是人体脏腑经络气化、气机的动力源泉,所以上述病机一旦发生,就会引起全身性功能障碍。
既然如此,那么扶助阳气,使其恢复到正常状态,就是此类病机所致病证最有效的干预措施。针对阴阳失调病机而设的治疗原则不外有“损其有余”和“益其不足”两端。
(一)损其有余
这一治则指导下的具体治法有“热者寒之”和“火郁发之”。
1.热者寒之
这一治则的适应病机为“阳气偏盛”。该病机可发生于各个脏腑。治疗此类病机所致的实热证,除了清热泻火之外,还要针对其伤阴、动风、动血之具体病机,分别配伍养阴生津、息风止痉、凉血止血药物治疗。
2.郁而发之
这一治则适用于“阳气郁阻”病机所致的病证。
张介宾对“火郁发之”之法有独到见解,认为“发,发越也。凡火郁之病,为阳为热之属也。其脏应心主、小肠、三焦,其主在脉络,其伤在阴分。凡火所居,其有结聚敛伏者,不宜蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓之发,非独止于汗也”(《类经·运气类》)。所以,对“阳气郁滞”(阳郁)者,要遵循“阳气当格,隔者当泻”(《素问·生气通天论》)的治疗思路,针对具体病证,分别采用不同的具体方法。若为外感寒、湿邪气所致阳气郁而化热,致使热邪伏于体内者,则要予以发表散热治疗,如桑菊饮、银翘散等;如热郁气分,出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症,但卫分又闭而无汗,必须用辛凉透达药,使患者微汗,可用麻杏石甘汤,使气分热邪向外透散,以奏“体若燔炭,汗出而散”(《素问·生气通天论》)之效;如心火上炎,口糜舌烂,心移热于小肠,小便色赤而淋沥疼痛,则需泻心和小肠之火,用导赤散导火下泄;若为痰湿阻滞所致的阳郁生热之证,则要清热化痰祛湿治之;若为瘀血而致阳郁者,应当在活血化瘀疏通阳郁的同时予以清热;此外如结石、寄生虫、药邪等皆可导致“阳郁”病机,治疗时要消除致郁的原因,分别采取不同的治法,以达“郁而发之”的效果。
阳气郁阻是外邪或病理产物积聚,导致阳气郁滞不畅的病机,也应当“损其有余”。所谓外邪或病理产物导致阳郁,是指因机体感受寒湿邪气,或脏腑经络的功能失调,致使病理产物(如血瘀、痰饮水湿、结石等)在体内停聚,阻滞了阳气的运行而致郁的病理状态。
(1)外感寒湿,郁阻阳气
寒湿之邪为阴邪,人体感之则极易遏伤阳气。寒凝湿,湿裹寒,伤阳逾深,病势越重。加之湿寒之性黏滞,病伏愈慢,湿寒停滞,外邪又至,病见湿寒阴病。湿寒之邪多直中中焦脾胃,引起清阳不升,浊阴不降,造成上焦病变,症见头部昏蒙、咽郁塞堵、颈强肩硬、咳嗽痰多、呕逆食少、胸闷气短。湿寒之邪直伤中焦,引起脾胃阳气中伤,水谷不化,则腹胀呕逆、食少纳差、肠鸣泄泻,甚至水入则吐或下利清谷,造成急慢性胃肠损害的中焦病变。湿寒传至下焦,则见肝脾阳虚阴盛,脾阳被肝所克,肝脾阳气并虚,阴邪郁阻,腹胀水鼓、消瘦乏力、肢寒身冷的肝脾阳虚,肝郁湿寒,产生肝脾性腹胀肿满。寒湿伤及肾阳,阳虚不能化阴利水,形成水肿、身重、尿少、身冷等肾阳虚的病证。此外,湿寒之邪与风邪相伍成湿痹。湿寒之邪与暑湿阴邪相兼为病,成呕逆泄泻等胃肠病变。临证常见有:
①湿寒滞头:出现如头晕目眩、视物冒蔽、旋转倒地、恶心呕吐等,可用《金匮要略》之苓桂术甘汤、泽泻汤以利湿降浊,温运阳气。
②湿寒滞心:此为湿寒滞心,抑阳不能化阴,痰饮郁阻,造成心脉痹阻不通,导致胸痹心痛发作,常表现为心前区憋闷疼痛,甚则剧烈绞痛,发作欲死;动则气短心慌,休息减轻,叹息少舒,手足冷凉。此为寒湿遏伤心阳,多为素有痰饮,而致胸阳不展,加之寒湿邪气入侵,寒凝气滞,致血行不畅。本病阳虚为本,寒凝痰阻、气滞血瘀为标。治宜温阳化湿,祛痰活血,方用冠心汤(制附子30克,桂枝20克,云苓30克,白术15克,焦山楂15克,瓜蒌30克,薤白15克,干姜15克,炒桃仁12克,皂刺16克,丹参20克,甘草15克,水蛭5克)。
③湿寒滞肺:常表现为每犯则咳嗽喘逆,气短气急,咯泡沫状稀白痰,口干不欲饮,无热象,舌苔白滑,质暗淡,脉浮滑。凡胸阳不足,留饮在肺的人,一遇外寒则犯咳喘,为湿寒伏饮在肺,造成肃降失司,升降不利所致。感冒本为外寒,而今人多贪冷饮、凉食,医者不辨寒热仍以大量液体输入,伤阳滞饮,增变病情。此类证型多见于现代的气管炎、肺气肿等,以小青龙汤主之。
(2)阳随血瘀(瘀血内郁潮热证)
阳随血瘀是指因血行瘀阻而致阳气郁遏的病理状态。无论何种因素引起的久病血瘀,皆可阻滞阳气的运行而致阳郁。
此证多因体内素有瘀血,或跌打损伤,或血热妄行,血滞成瘀,瘀血化热。临床有午后或夜间发热,口干咽干,漱水不欲咽,腹中积块,或身有痛处,甚则肌肤甲错、两目黯黑,舌见瘀斑或青紫、脉细涩等症状。
临证中常见到的血瘀伴随发热者多属于此。此时不能见发热就一味地退热、清热,活血祛瘀是为治本,瘀血去除,其热自然随之消退。对于此类的阳郁之证,应当遵循“扶阳不在温,而在行血消瘀”的思路以治之,可用王清任的血府逐瘀汤。如有人运用扶阳健脾、温经通络方药治疗6〇例脑梗死,发现该方药可促进代谢,改善循环(缩小梗死灶),促进脑功能恢复。
(3)阳随津液停聚而致阳郁
人体津液的输布代谢是在阳气的温煦和推动之下完成的。人体津液和气血一样也具有“喜温而恶寒,寒则涩不能流,温则消而去之”(《素问·调经论》)的特性,在阳气的温煦和推动作用之下,完成其输布代谢。但是如若某种原因导致津液代谢失常而发生痰饮水湿等病理产物积聚内停时,容易遏阻阳气的运行,致使阳气郁滞,而成为“痰阻阳郁”之证。临证常见久病低热,胸闷痞满,咳嗽气喘,气憋咯痰,反复发作,天气寒冷时容易发病,痰液清稀,或咽喉梗塞不利,或胸闷胸痛,或有肿块,舌淡苔白滑或苔白腻,脉象弦滑。可用扶阳化痰之法治疗。有人用扶阳祛痰化瘀汤治疗冠心病稳定型心绞痛取得满意疗效。
水湿与痰浊一样,也是人体津液失常所化。痰浊质地稠厚,流动性小,往往病位局限;水湿质地清稀,流动性大,病位广泛,往往波及全身。临证多表现为胸腹灼热,全身畏寒,手足逆冷而唯独胸腹灼热如火燎,口燥,咽痛,鼻塞不利,呼吸闭塞,气短,四肢厥冷,口唇发紫,项背强痛,饮食不香,舌质正常,苔厚略腻,脉沉滑。或者全身困重不适,形体肥胖笨拙,甚或浮肿胀满,或为久泻不愈,病情反复,或为便溏不爽,或为“阴黄”,或为带下量多,手足逆冷等,但胸腹灼热,舌体胖嫩有齿痕,舌苔白滑,或白腻,脉象弦滑。此为水饮或寒湿留伏经隧,阻遏阳气外达之故。治宜祛寒化饮,温通阳气,可用阳和汤治之。对于此类病证的治疗,可以遵循《金匮要略·痰饮水肿脉证并治》之“通阳不在温,而在利小便”的思路,推而广之为“扶阳不在温,而在化痰、祛湿、化浊、利水之治”。如有人“扶阳化湿法治疗阴黄”的研究取得良好效果。也有人运用扶阳祛痰化瘀法治疗代谢综合征血糖异常的研究获得结果。
“阳郁”之证是人体阳气被病邪郁滞而不能发挥其相应功能所致,虽有热的临床表现但不出现实热证的特征。而“火郁”之证则是外感邪气所化之火,或者内伤(如七情怫郁、饮食积聚等郁)而化火,皆为“邪火”、实火,所致之证皆为实证,热象突出。治疗时,前者要在去除病因的同时兼以“扶阳”,用药温热;后者则要遵照“火郁发之”之法,予以解郁、疏利、宣泄、升散之,以奏开散郁结,宣通其滞,调畅气血,通达营卫,使郁滞之“邪火”消散。
(二)益其不足
益其不足的治疗原则,主要适用于阳气偏衰,或者阳气受到遏制而不能充分发挥其生理功能的病机。此处仅就阳虚类病机之阳虚则寒、虚阳外越、虚阳上浮、虚阳下陷、戴阳、阳气亡失几种病理状态。
1.阳虚则寒
阳虚则寒,是指阳气虚弱,产热减少,功能减退所致的病理状态。由此所致之证为虚寒证。
临证时要把握以下几点:①以阳气虚弱,寒从中生,脏腑功能衰退为主要病机;②以精神不振,畏寒肢冷,肌肤不温,疼痛喜温喜按,便溏尿清,痰涎稀薄,口淡不渴,面白舌淡,脉象虚弱等为临床表现。
此即所谓“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通”(《素问·生气通天论》)。可用“阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)也即温阳散寒之法治之。如若此时误以之为“阴胜则寒”之实寒证,而用辛热之品治之,就可能出现“有病寒者,热之而寒”之虞,此时当按“热之而寒者,取之阳”(《素问·至真要大论》)之法处理。所以王冰以“益火之源,以消阴翳”注之,以彰显这一治法的深刻内涵。这应当是“扶阳抑阴”治法的早先表述。
“阳虚则寒”为阳气不足之常例,若遇阳虚体质之人患病,其阳气虚弱之时反而会有“虚阳外越”“虚阳上浮”“虚阳下陷”乃至“戴阳”等“阴火”所致之假热证。
2.阳虚所致“阴火”
如若以阳虚病机为主而机体的阴阳双方力量悬殊,就会出现阳不入阴,或者阴盛格阳之阴阳格拒的病理状态。以郑钦安为代表的“火神派”将此病机称之为“阴火”,由此所致的证候常称为“真寒假热证”。临证时就要运用“扶阳抑阴”之法治之。此处的“阴火”,既不同于李杲之劳倦太过,损伤脾气,脾不运化,水谷之气郁积而致的“阴火”,也不同于朱震亨之阴虚阴不制阳,阴虚火旺之“阴火”。
3.戴阳证
戴阳证临床表现为手足厥冷、里寒外热、脉微欲绝等,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》指重病后期出现面红颧赤的征象。常兼见下利清谷、手足厥冷、里寒外热、脉微欲绝等症。多由命门火衰、虚阳上浮所致。治宜回阳通脉,如通脉四逆汤等。阳气因下焦虚寒而浮越于上,出现下真寒而上假热的证候,称为“戴阳”。但凡患者见气短,呼吸迫促,倦怠懒言,勉强说话即感上气不接下气,头晕心悸,足冷,小便清,大便稀溏,舌胖嫩,苔黑而润,这些都是真寒的表现。但面色浮红,口鼻有时出血,口燥齿浮,脉浮大,按之空虚无力,是为假热之症。
临床上当用“热因热用”的“反治”方法来治疗真寒假热病证。针对疾病的本质,用热性的药物治其真寒,真寒一去,阴阳格拒消除,假热症状也随之消失。
4.格阳证
“戴阳”和“格阳”,都属真寒假热的病理变化。格阳证是内真寒而外假热,戴阳证是下虚寒而上假热。如仲景所论之“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也”(《伤寒论》366条)。而“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”(《伤寒论》370条),以及“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”(《伤寒论》389条)则为“格阳”。实际上,病情发展到这种严重阶段,两者常可互见,不能截然分开。
5.虚阳外越
素体阳虚,加之患病之后又损其阳,致使虚阳不得内敛而外越,由此所致的证候即为虚阳外越之假热证。如多汗(自汗或盗汗),全身时觉烘热、皮肤潮红,但又有精神疲惫、口不渴,或渴而不多饮,或喜热饮,久治不愈的皮肉疮疡(创面潮红或苍白或凹陷,但疼痛不甚)、顽固难治的皮肤病(如白疕、鱼鳞癣)等,但伴有畏寒肢冷、脉象沉而无力等阳虚之象,此皆阳虚而致“阴火”外越之症。
6.虚阳上浮
面白唇赤,两颧潮红,反复发作的口舌糜烂,齿龈疼痛微肿;或头晕头痛、耳鸣耳聋幻听,伴有面部烘热;或心悸怔忡,心烦不眠,或久治不愈,反复发作的咽喉疼痛不适,口干涩,咽干微痛,不欲饮水,或干咳气喘,反复发作等,但伴有畏寒肢冷,肌肤不温,脉象沉而无力等阳虚不温之象。此皆“阴火”上浮于头面、上焦之症。
7.虚阳下陷(又称阴火下流)
下肢反复溃疡、湿痒,或久治不愈的大便干结难解,或下肢坏疽,久治不愈,或小便不利、尿道灼热等,但伴有畏寒肢冷,肌肤不温,脉象沉迟无力等阳虚之象,此皆“阴火”陷于下焦之症。
无论是虚阳上浮、虚阳外越,还是虚阳下陷,甚或阴盛格阳、戴阳等病机所致之证,都应当遵循《内经》“热因热用”之“反治”法则予以处理。在辨证施治的基础上,必须要以“扶阳抑阴”治法治之。选用附子、干姜、肉桂、人参等扶助阳气之品,但同时要加入乌梅、山萸肉、五味子等药物,以收敛浮越而又得以扶助之阳,还应当伍以磁石、生龙骨、生牡蛎等潜镇之品,以使得到助益之阳气能够收敛并归藏于下焦命门。对于下陷之虚衰阳气,在扶助的基础之上,应当伍以升麻、葛根、柴胡、黄芪等升提举陷之品。
8.阳虚脱失
阳虚脱失,是指年迈体衰,或过度劳累,或久病阳虚,以至于虚衰之阳不能敛藏而突然脱失的病机,由此形成的证候即为亡阳证。此证多发生于年迈体衰之人,或者过度劳累者,或久病不愈者。证候发生之前,常有畏寒肢冷,肌肤不温,精神疲惫不振等阳虚之象。突然冷汗淋漓,肌肤不温,手足逆冷,心慌气短,呼吸急促,面色苍白,意识模糊不清或昏迷,或伴有二便失禁,脉微欲绝等。此时急用参附汤以回阳救逆。
综上所述,中医气化学说是中医理论的重要内容。气机的升降出入是人体气化活动的基本形式并蕴含于气化之中,是生命存在的基本方式,维系着脏腑经络的独特生理功能。各脏腑经络的功能活动主要取决于各自气化、气机活动的不同状态,整体气化、气机活动是脏腑经络各自气化、气机活动的综合效应。所以气化、气机活动又能协调全身各个局部之间的平衡。阳气是人体气化气机活动的动力源泉,如果阳气失常,有序的气化、气机失衡,即是疾病发生的主要机理。扶助阳气,调理气化、气机就成为临床治疗此类病证的基本思路。认真研讨机体在不同状态下的气化、气机的活动规律,对进一步认知脏腑理论,指导临床实践,提高疗效都有重要意义。
本书评论