不断积累的小问题
在美国,负责调查失事飞机的政府部门是国家运输安全委员会。其总部位于首都华盛顿特区波托马克河岸边的一栋20世纪70年代建筑内。
总部的实验室设立在长长走道的尽头,里边收集了大量的飞机残骸:一台损毁的涡轮发动机,一只有故障的直升机转轮等。在实验室存储架的某一层上放置着一架失事飞机的驾驶舱语音和数据记录器——俗称黑匣子——这是1996年造成110人身亡的瓦卢杰航空失事客机的黑匣子。这是一个鞋盒大小、强化钢制成的盒子,内置语音和数据记录器,有超强的防火、防腐、防震特性。但从这个黑匣子一端锯齿状的痕迹来看,你很难估计那次空难瞬间到底产生了多大的冲击力。国家运输安全委员会的成员中有些是工程师,有些是飞行员。但你一定会很惊奇其中还有许多人是心理学家。他们的工作职责就是仔细研究黑匣子录音,重构失事飞机最后时刻机组人员说了什么做了什么。委员会中黑匣子专家调查组的负责人是50多岁、身材瘦高的心理学博士马尔科姆·布伦纳,他也是大韩航空关岛空难调查员之一。
“通常情况下降落关岛机场并不难。”布伦纳说道。关岛机场有一种降落设备叫作下滑角指示灯,你可以把它想象成一道光束从机场射向天空,驾驶员只要沿着光束就可以安全降落。但是在那天晚上,下滑角指示灯有故障。“它无法提供服务,”布伦纳说,“下滑角指示灯被送去修理了。指示灯不能使用的通知也下发到了各相关部门。”
这个故障其实是个小问题。在指示灯修理的一个月内,关岛机场有1 500架次飞机降落。这个东西坏了只会给降落带来一点点小问题,仅仅是不方便而已。
“第二个问题就是天气,”布伦纳继续说道,“这里是南太平洋,通常坏天气来得快去得快,很少会出现风暴。这里是热带气候的天堂。但是那天晚上,关岛上空下着大雨。出事飞机在进场前几英里的地方进入了一个风暴中心。所以机长必须决定到底采取什么方式进行降落。他们一开始采取例常的全向信标/测距仪(VOR/DME)[64]进场方式。这在技术上有点复杂,需要做许多准备工作。首先要协调塔台,设置一系列参数,然后按步骤分阶段下降。当飞到离机场不远的地方,机长能看到关岛的灯光了,他放松下来,说:‘我们进行目视着陆。’”VOR外形类似一个灯塔,在飞机接近机场时向飞机发出讯号,帮助飞行员确定飞机所在位置高度。在下滑角指示灯发明前,飞行员在降落时就是借助这种设备。飞行员通常都是先借助VOR自动导航接近机场,当他们肉眼可以看到机场了再做目视着陆。这种做法是非常合理的。飞行员们一般都会采取目视降落,但是在准备降落计划的时候,飞行员应该有一个后备方案以防万一。可是,大韩航空801航班的机长却没有这么做。
“他们应该和塔台协调一致,告诉塔台他们按照DME的程序分阶段下降;”布伦纳继续说道,“但是机长当时根本没跟塔台提这件事。他正处在风暴中心,他大概想一旦飞出云层他就能看到机场。如果他看不到,在离地560英尺的时候,按照规定,他可以拉起飞机进入复飞程序。到目前为止一切正常,但只有一件事例外。这个机场的VOR并没有设在机场内的一头,而是设在离机场2.5英里的尼米兹山上。世界上只有为数不多的几个机场的VOR设在机场以外。正常情况下你跟随VOR指示能将飞机降落在机场内,但是在这里你跟随VOR指示,你将把飞机降落在尼米兹山上。”
飞行员对VOR都十分了解,机组随身携带的航空图对此也都有明确标识。这位韩国机长曾8次飞过这里,事实上就在这次飞行前他的飞行简报中还特别提到VOR位置的问题。但此刻已是凌晨,而这位机长头天早晨6点起床。
“我们认为,机组人员疲劳驾驶是此次事故的主要原因。”布伦纳继续说道,“这是一项往返飞行任务。你在韩国时间凌晨1点降落关岛,在地面休息几个小时,再在太阳升起的时候飞回。机长在一个月前飞过一次这个行程。那次,他躺在头等舱就睡着了。而这次他正准备落地,他说他真是累极了。”
综上所述,大韩航空801航班跟艾维安卡航空052航班一样,具备了飞机失事的3条典型前提:轻微的技术故障;坏天气;疲惫的飞行员。
这3个条件中单独任何一条都不能造成事故,只有在3个条件同时具备,并同时作用在机组每一个人身上的时候,事故才会发生。而大韩航空801航班正处在这样的麻烦之中。
本书评论