4 “我会死吗?”:第二轮,第三轮,第四轮……
成千上万的病人排起了长队,在诊所外等待治疗。妇女背着目光呆滞的孩子,转而她们又携带了病毒。官员称之为“多年来暴发的最严重的疫情。”这是1957年4月,也就是1918年流感发生近40年后,250万香港人中至少有10%的人患病。患者排起了长队,聚集在过度拥挤的街区[1] ,一眼看不到尽头。
尽管这次暴发的流感是由不同的流感病毒引起的[2] ,但自1918年以来,世界处在全球第一次流感大流行的边缘。这次暴发的流感被标记为H2N2,含有人和禽流感病毒的基因。禽类基因可能来自鸭子。这是一个抗原转变的教科书范本,它产生了一种我们免疫系统无法识别的新病毒。结果可能极具灾难性,但病毒似乎反复无常。一如它不可预测的本性,流感对人们产生了不同的影响。在死亡患者以及症状轻微且康复的患者身上均发现了相同的样本。
这场流感在秋季入侵了英国,使流感死亡率达到以往的3倍。这场流感夺去了大约6.8万 美国人和全球约200万人的生命。然而,与1918年的大流行不同的是,这次流感并没有击倒那些健康的人。相反,它似乎针对那些一直有患病风险的人,比如那些患有慢性心脏病或肺病的人。
在美国,它也迅速传播给学龄儿童,超过60%的学龄儿童患有临床疾病[3] 。
通过20世纪的战争和20世纪的技术飞跃,以及20世纪的流感大流行,我们可以了解20世纪的故事。与所有记录的流感病史一样,流感暴发的时间不规律,但进程却极为相似:源点发病、传播快速、患病和死亡,以及关于如何应对流感的激烈的公众讨论。从艾森豪威尔时代到杰拉尔德·福特中期,再到奥巴马时代,我们反击流感的能力越来越强,但反击措施并非一直都很完善,而且总是有些令人担忧。
从医学上讲,1957年流感与1918年流感截然不同。医生们用两种新武器来对抗这种流行病。第一种武器是抗生素,现在可用于对抗任何继发性细菌感染。它的出现改变了一切。致命的皮肤感染很轻松就能治愈。风湿性心脏病,一种可怕的链球菌性咽喉炎并发症,也成为历史。
最重要的也许是,现在可以治愈细菌性肺炎。在前抗生素时代,肺炎被称为“老年人的朋友”,因为肺炎能导致人快速无痛地死去且死得很幸福。随着细菌在肺内繁殖,维持生命的氧气无法进入肺内,患者呼吸变得越来越困难。人们无计可施。患者会渐渐陷于昏迷状态并很快死去。
这些致命的细菌性肺炎通常伴有流感感染,特别是在老年患者身上表现明显。现在终于有了可以挽救数千人生命的抗生素。1957年流感暴发时,抗生素为人类做出了重大贡献。如果没有了抗生素,死亡人数会更多。
第二种新武器并不能治愈那些患病的人,而是能帮助那些健康的人预防疾病。有史以来,第一次有疫苗可以保护那些尚未受到病毒感染的人。美国病毒学家莫里斯·希勒曼(Maurice Hilleman)从《纽约时报》的一篇文章中首次了解到1957年暴发的疫情,这使他在生产H2N2疫苗方面抢占了先机。他与制药企业合作,并在1957年夏季耗费了大量的时间研发可以预防亚洲流感的疫苗。采用大量培育流感病毒的方法来生产疫苗具有一定的挑战性。由于未知的原因,病毒对其生长的附着物非常挑剔。经过长期的反复试验,人们发现流感生长的唯一媒介物是受精鸡蛋。于是,希勒曼开始着手工作[4] ,并要求农民饲养大量的鸡以获取数百万只鸡蛋。在他的带领下,到1957年底,大约4000万剂疫苗问世了。
他后来回忆说:“这是我们唯一一次用疫苗来防治流行病。”[5]在接下来的10年中,H2N2流感继续传播,但暴发的规模不大。最终它消失了,不料却被一种新型禽流感病毒所取代。后者在1968年引发了20世纪的第三次大流行性疾病。它起源于香港,和1918年的流感一样,战争加速了疾病的传播速度。
“香港流感”(“Hong Kong influenza”)是1957年亚洲流感的后代。
在巨大的开放市场上人们贩卖、宰杀鸡鸭,禽流感和人类流感病毒得以再次混合并交换基因,所以香港仍然是流感的着地点。流感迅速蔓延到东南亚[6] 。1968年8月,从越南回国的士兵将病毒带入美国。据报道,同年9月流感迅速蔓延到澳大利亚和英国,12月蔓延到加拿大,次年1月则蔓延到法国。
这种新型流感病毒用不同的蛋白质即H3蛋白质取代了表面的H2蛋白质,但病毒的其余部分几乎没有变化。由于这些相似之处,对抗亚洲H2N2流感的旧疫苗提供了一些抵御“香港流感”的免疫力[7] 。同样,那些感染过1957年流感的人对新疾病依然有一定程度的免疫力。这就是为什么导致全球数百万人死亡的“香港流感”仍然不如1957年流感致命的原因[8] 。“香港流感”病毒今天仍然可以引起流感,但是已经达不到流行性疾病的规模。人们的免疫系统已经学会像对抗其他病毒一样来对抗这种流感病毒。
20世纪的“西班牙流感”造成了大规模伤亡,而现在人们又面临新的流感病毒。这种病毒从未被彻底打败过。它不断变换形态。近20年后,当一名陆军士兵在新泽西州特伦顿(Trenton)城外的迪克斯堡(Fort Dix)轰然倒下时,病毒再次来袭。
当士兵于1975年秋季抵达迪克斯堡时,他们接种了最新的流感疫苗,其中包含了普通流感病毒的弱化变体。圣诞假期过后,在一个特别寒冷的冬天,士兵们回到了基地。在短时间内,基地暴发了一种类似流感的疾病。患者发烧、喉咙疼痛并感到疲劳。患者的咽喉拭子显示感染他们的不是流感病毒,而是另一种微生物,即“腺病毒”(adenovirus)。腺病毒会引起流感样疾病。新泽西州卫生局也对患者进行了流感病毒检测,结果令人费解。有些男性携带有已知的流感病毒株,但有些人却携带有神秘的病毒株。其中两个神秘的咽喉拭子被送往疾病控制中心。该中心确定这种病毒是1918年病毒的后代。
所有的士兵都康复了,但1976年2月4日,一位名叫戴维·刘易斯(David Lewis)的士兵在例行的5英里行军后病倒了,他被送往迪克斯堡医院。几小时后,他死于一种似乎是急性肺炎的疾病。最初的报道称刘易斯的死亡是由一种来历不明的疾病引起的。但在两周内,美国疾病控制与预防中心确认了这是一种猪流感病毒。
这引发了人们更多的疑问。迪克斯堡的病人中没有任何人与猪有过接触。病毒一定是变异了,所以它可以直接在人与人之间传播,而不需要经过原来的宿主物种。美国疾病控制与预防中心[9] 还确认该病毒为H1N1型病毒,类似于1918年的流感病毒。
迪克斯堡暴发的流感是由一种新型流感病毒引起的,但这场流感肯定不是传染病,因为只有一人死亡。尽管如此,这场流感却至关重要[10] 。直到今天,政府对1976年疫情的反应仍然是一个颇具争议的话题。当时一些专家认为,应对潜在的流行病需要大规模的疫苗接种计划。其他人则表示,此类接种计划弊大于利。
因为这种病毒源于一种使猪受到感染的病毒,1976年的流感被称为“猪流感”。这次的流感成了一起突发公共卫生事件。没有人知道它是否会像1918年流感那样蔓延开来,演变为一场流行性疾病,还是只造成一人死亡的地方性疫情。在最初甄别迪克斯堡病毒的过程中,纽约西奈山医学院(The Mount Sinai School of Medicine)的病毒学家埃德温·基尔伯恩(Edwin Kilbourne)在《纽约时报》上发表了一篇专栏文章,标题引人注目:“右舷有流感!拿好鱼叉!”(Flu to the Starboard!Man the Harpoons!)在写这篇文章时,基尔伯恩并不知道迪克斯堡暴发了流感,这就显得他的观察更加深刻。
基尔伯恩回顾了之前流感大流行的频率,发现两次流感发生的时间间隔为11年或更短。他写道,下一次流感大流行应该是在1979年之前的某个时候。可以通过为最具风险的4500万美国人接种疫苗,尽量降低影响。[11] 他还呼吁美国疾病控制与预防中心、美国食品药品监督管理局(the Food and Drug Administration)和美国国立卫生研究院(the National Institutes of Health)共同为公众提供流感疫苗,并呼吁卫生官员制订应对“紧迫自然灾难”的计划。
在基尔伯恩有先见之明的文章发表后的第二天,联邦官员便齐聚位于亚特兰大的美国疾病控制与预防中心总部。他们应如何应对迪克斯堡猪流感?在一次安静而低调的新闻发布会上,他们发布了此次猪流感的一些细节,尽管他们对1918年的流感大流行避而不谈。猪流感的发生仅局限于迪克斯堡,并没有蔓延到周边的平民。但官员们担心该病毒会在当年秋季再次出现并引发全球性的流感大流行。防止这种情况的唯一方法是快速生产疫苗,而他们认为领导此项目的最佳人选便是基尔伯恩。
3月,在士兵刘易斯去世后不到一个月,政府官员便决定加快疫苗制造并在秋季之前为所有美国人接种疫苗。虽然流感大流行的风险非常小,但后果将是毁灭性的。基尔伯恩说:“未雨绸缪总比亡羊补牢要好。”[12] 大规模的疫苗接种计划也是一场大赌注的赌博。如果秋季没有发生猪流感疫情,卫生官员可能会被指责浪费和越俎代庖。但另一个问题是:在给《纽约时报》的一封信中[13] ,来自纽黑文市卫生局的汉斯·诺伊曼(Hans Neumann)博士指出,根据预计的免疫接种规模,在接种流感疫苗的两天内,大约2300人会中风,7000人会心脏病发作。“为什么?”他问道,“因为这是根据统计学得出的数字,不管人们有没有接种流感疫苗。”
同样,在接种流感疫苗后的一周内,另有9000人会患肺炎,其中900人将死亡。这些肯定会在接种流感疫苗后发生,原因并非是流感疫苗。
“然而,”诺伊曼写道,“如果某个人中午接种了流感疫苗,当天晚上就得了中风,他会很自然地把这两件事情联系起来。”
奶奶早上接种了流感疫苗,下午就死了。虽然关联性不等于因果关系,但这种想法可能导致公众对疫苗接种产生强烈抵制,从而对未来的计划构成威胁。(最近我们已经看到,由于错误地把关联性等同于因果关系,使人们对疫苗接种产生了强烈抵制,因为人们误认为疫苗导致了自闭症。)作为预防措施,一些健康专家建议不要接种疫苗,而应该储存疫苗。如果秋季再次暴发猪流感,那时候——而且只能在那时候——才能向公众发放疫苗。
这个决定最终得到了白宫的肯定。福特总统接受了其医疗顾问的建议,他们想要采取行动而不是无所作为。在脊髓灰质炎疫苗发明者乔纳斯·索尔克和阿尔伯特·沙宾(Albert Sabin)的陪同下,福特总统宣布了一项紧急资金申请,要求为每名男性、女性和孩子接种疫苗,以应对可能发生的猪流感大流行的威胁。福特总统没有采取一些医生在亚特兰大的会议上所持的谨慎态度,而且提及了1918年的流感大流行。
福特总统在白宫简报中说:“一些上了年纪的美国人应该记得,在那个悲惨的时期,美国有54.8万人死亡。”“此刻,我想明确表示:没有人确切知道此次疫情究竟有多严重。尽管如此,因为关乎国民健康,我们必须做万全的准备。”[14]福特总统的决定将产生深远的影响。制药产业也存在较高的复杂性。制药公司面临的挑战是在短期内生产足够的疫苗以及在出现任何问题时获得保险。制造商威胁道,除非他们得到充分保护,否则要停止所有疫苗的生产。因此福特总统在8月签署了一项保护制造商的法案。疫苗计划于10月初启动,而官员们担心的那种骇人的媒体报道便随之而来,进而发展成公关噩梦。
3名老人在同一诊所接种流感疫苗后死亡,人们进而对一种并不存在的关联性感到恐慌。沃尔特·克朗凯特(Walter Cronkite)现身晚间新闻向公众做出保证[15] ,并劝告人们不要听信耸人听闻的报道。但人们对此并不买账。媒体将各种疾病和死亡归咎于疫苗。《纽约邮报》甚至声称,该疫苗曾是杀死甘比诺(Ctambin)犯罪家族首领的致命武器[16]。美国疾病控制与预防中心提醒公众,接种疫苗的美国老年人的死亡率实际上并没有增加。电视上播出了福特总统接种流感疫苗的画面。但是公众舆论并不受逻辑或证据的影响,而是受情绪和焦虑的影响。
人们并不信任这种疫苗,甚至更糟糕的是,他们对它心存恐惧。据报道,一种被称为格林-巴利综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)的罕见神经系统疾病的病例数量出现上升。该疾病会导致一系列症状,包括吞咽困难、手臂和腿部无力以及肌肉麻痹。在秋季,美国疾病控制与预防中心记录了接种疫苗后出现的不寻常的格林-巴利综合征病例数量。虽然流感疫苗和格林-巴利综合征之间没有已知关系,但美国疾病控制与预防中心仍然要求医生报告所有新病例。这更加刺激了公众舆论。一些无法诊断患者病情根源的医生现在将其归因于格林-巴利综合征,尤其是如果患者最近接种了疫苗。到12月,情况变得非常糟糕,迫使美国疾病控制与预防中心不得不终止了疫苗接种计划。在此期间,没有出现一例猪流感病例,但有数十例因流感疫苗引起的格林-巴利综合征病例。《纽约时报》在一篇社论中写道,这是一次“令人遗憾的巨大失败”[17] 。该报指责美国疾病控制与预防中心领导的“政府医疗官僚机构过度自信”,而且美国疾病控制与预防中心利用疫情来增加其预算。
《新闻周刊》则更加直接:这是一场“猪流感病毒大混乱”。[18] 美 国疾病控制与预防中心主任大卫·森杰尔(David Sencer)被迫引咎辞职[19]。
然后诉讼便开始了。由于疫苗生产商已获得国会的授权保护,因此联邦政府必须对所有损害承担责任。到1980年,提出的索赔达3900多项,索赔总金额超过35亿美元。截止到那时,在接种流感疫苗后出现格林-巴利综合征的病例已超过500例,其中23人已经死亡[20] 。
尽管进行了40多年的分析和争论,但目前尚不清楚格林-巴利综合征与猪流感疫苗之间是否存在关联。在军队中,近200万人接受了双倍剂量的流感疫苗,而格林-巴利综合征的病例却出现下降。现在,在关于季节性流感的网站上[21] ,美国疾病控制与预防中心表示,关于格林-巴利综合征与季节性流感疫苗接种之间关联性的数据在流感季之间“多变且不一致”。但对某些人来说,即使存在因果关系,为避免灾难所付出的代价也很小。30年后,被解雇的时任美国疾病控制与预防中心主任森杰尔反思了这一决定[22] 。他写道,“公共卫生部门的领导人必须愿意代表公众承担风险”。回顾这一事件时,森杰尔仍然赞成推出该疫苗的决定,因为“当生命受到威胁时,过度反应要好于反应不足”。
在1976年猪流感暴发的头几天撰写了具有先见之明的专栏文章的病毒学家艾德温·基尔伯恩,也为自己的决定辩护。他宣称“对疫苗生产和立即接种疫苗的必要性持坚定立场”。尽管此次猪流感暴发仅限于迪克斯堡,但它能够在人与人之间传播,与1918年的流感病毒属于同一科。
虽然该病毒在1976年夏天消失了,但这并不能说明任何问题。虽然病毒可以消失,但也可能以更大的威力卷土重来。1918年第一波流感大流行之后便发生了这种情况,而且可能会再次发生。他写道,“这一计划的批评者没有注意到这些事实。”基尔伯恩呼吁为应对流感做更加完善的准备工作[23] ,“但应认识到,任何洗手、焦虑、公共教育或戴口罩等措施都没有效果。”
采取行动、在灾难面前做出反应,是我们抗击流感的共同主题。
1918年,芝加哥公共卫生专员指出,“死于担忧的人数超过了死于流感的人数”,因此应该采取一切措施平息公众情绪。1976年,我们以极高的成本为每名美国人储备疫苗,尽管不确定是否会出现流感大流行。我们为消除公众的担忧情绪付出了很高的代价。
下一次“流感大流行”发生在2009年——一个社交媒体和24小时滚动新闻的时代,并且也是由猪流感引起的。当时的世界刚刚经历了“911”恐怖袭击、印度洋海啸和卡特里娜飓风的创伤,但现在我们已经开始进行应对灾难的定期演练,而且联邦、州和地方卫生机构之间的合作已得到了加强。生活已不同往日,而且我们有了推特等社交网站。
2009年3月[24] ,流感病毒首先在墨西哥被发现,并导致大约60人死亡。墨西哥政府迅速采取行动,关闭学校,禁止公共集会,并命令部队在地铁站分发口罩。到4月,病毒已传播到美国,纽约的一些学生检测出病毒阳性。这次流感病毒含有来自4个祖先的基因[25] :美国猪流感、欧洲猪流感、禽流感和人流感。它仍然是H1N1型病毒,与1918年和1976年的病毒类似。到6月,74个国家共发现了3万多名病例。世界卫生组织总干事宣布这是一次流感大流行[26] 。在美国,超过一半的流感病例是由新病毒引起的。
大多数死亡病例为儿童和成人,在65岁以上的人群中死亡病例相对较少,也许他们多年前就已被类似病毒感染过,所以对此次流感病毒有免疫力。到6月,所有50个州都报告了H1N1病例。美国疾病控制与预防中心报告说至少有100万人感染了该病毒。庆幸的是,绝大部分人无须治疗就康复了。
此次最新的流感暴发再次与1918年的流感大流行有着惊人的相似之处。首先发现病例是在春末夏初。接下来,病毒进入潜伏状态。然后在8月底,病例数量突然激增——就像1918年一样。但现在,首次出现了针对流感病毒本身的药物。这些药物可以通过处方向公众提供,并且是美国国家战略储备(Strategic National Stockpile,SNS)的一部分。国家战略储备的药品和设备数量充足,只有在出现使医疗系统无法承受的紧急医疗情况下,才可以动用这些战略储备药物。为了应对2009年的流感疫情,美国国家战略储备发放了一些抗病毒药物以及近6000万个口罩。
美国食品药品监督管理局还授权发布了一种名为帕拉米韦(Premaivir)的实验药物。该药物是美国国家战略储备的一部分,但仍在进行临床试验,关于其安全性和疗效的数据非常有限。因此,它只能用于特殊情况,而2009年的流感大流行便符合这一条件。美国食品药品监督管理局在2009年10月至2010年6月收到了1371份关于该药物的申请[27] 。疫情消退后,医生们回顾了帕拉米韦的疗效,但无法得出任何明确的结论。接受该药物治疗的患者中约有15%死亡,但是当他们申请该药物时已经处于病危状态。3年后,美国食品药品监督管理局批准了帕拉米韦上市,尽管几乎没有证据证明它具有明显疗效。
疫苗生产于2009年夏天启动。当年12月,奥巴马总统效仿福特总统当年的做法,在白宫拍摄了卷起毛衣袖子接种流感疫苗的照片。他同样是在通过媒体向公众保证疫苗的安全 性和必要性。
“人们应该认识到这种疫苗的安全性,”[28] 奥巴马在椭圆形办公室接受电台采访时说道,并指出非洲裔美国人接种疫苗的比例很低。“我让我生命中最重要的两个人[29] ,我的两个女儿,立即接种了流感疫苗,她们没有出现任何不良反应,而且在整个流感季没有生病。因此,你们也应该确保你们的孩子也接种流感疫苗。”
但流感病例数量在10月达到了峰值。到2010年1月,流感季回落至基线。猪流感危机解除。专家曾预测此次疫情将导致美国多达190万人死亡,但实际死亡人数约为1.25万人,对于流感大流行来说这是一个非常低的数字[30] 。在世界范围内,此次流感大流行的死亡人数也没有超出通常的流感季。
2009年猪流感大流行最深远的影响是对公众造成的混乱。官员们不断警告民众做好准备,以应对冬季的严峻形势。媒体报道了流感死亡病例以及如何避免生病的建议。在接受《华盛顿邮报》采访时,一名来自马里兰州的14岁女孩描述了她发高烧时的恐惧。“当我的体温达到103华氏度(39摄氏度)时,我去看了医生,”她说,“医生给我做了快速检测。他说他很确定这是猪流感。这不是常规流感季,而且那天他接诊了6例病例……当他说我得了猪流感时,我和妈妈笑了。‘好啦,告诉我真实的病情吧!’但他说,‘我认为你真的得了猪流感。’哦,天哪!我首先想到的是,‘我会死吗?’[31] ”鉴于权威的信息都是彼此矛盾的,所以这名女孩的恐惧并不奇怪。
2009年4月,奥巴马总统表示没有理由感到恐慌[32] 。然而在10月,他宣布美国进入H1N1疫情全国紧急状态。这令公众无所适从[33] 。
使情况更为复杂的是,在推特和其他社交媒体上暴发了 另一种病毒。在突发公共卫生事件中,错误信息和恐惧的传播速度首次超出了病毒的传播速度。关于流感的推文有近300万条,并且拥有自己的话题标签[34] :“#猪流感#”。美国疾病控制与预防中心发言人认为,网上关于猪流感的讨论是一个好兆头,表明公众积极参与并随时准备用知识和预防措施进行反击。但推特信息受到了恐慌情绪的影响,美国有线电视新闻网(CNN)和福克斯新闻(Fox News)等有线新闻媒体因夸大事实并引发公众担忧而遭到批评[35] 。如果公众认为科学家们只是在制造“狼来了”的故事,他们就会忽视未来发出的警告。
在华盛顿特区,我的急诊室里挤满了出现类似流感症状的病人。很容易看出哪些是流感病人。他们在挂号时戴着由护士分发的蓝色的一次性口罩。如果我们对他们进行测试,很多人会出现H1N1阳性。但是,无论他们是否患有猪流感或季节性流感或者只是另一种病毒感染,都不重要,因为几乎所有人都可以出院。2009年猪流感与任何其他流感季并无差异。
但此次事件的后果接踵而至。有人声称估计的死亡数量被夸大了。
具有较大影响力的《英国医学杂志》的编辑菲奥娜·高德利(Fiona Godlee)[36] 报告说,一些向世界卫生组织提供建议的专家没有透露他们与制药企业的财务关系。这引发了关于利益冲突的道德问题。
真正的问题是世界卫生组织对“流感大流行”一词的使用。大多数人认为流感大流行是一种传播广泛并杀死成千上万人的疾病。这种描述符合世卫组织对传染病一词的官方定义[37] :“导致大量的死亡和疾病”。
但在谈及2009年的疫情时,世卫组织使用了更为学术性和狭隘的定义,仅关注疫情流行程度而非严重程度。在一位机敏的美国有线电视新闻网记者指出这一点之后,一名世卫组织的女发言人宣布,该组织错误地使用了更具灾难性的定义。“这是我们的错,我们为造成的混乱道歉,”她说道,并指出该词语描绘了“一种相当凄惨的情形,可能导致公众的恐慌情绪”。[38]
H1N1疫情只是一种季节性流感,并不比普通的流感更具危险性。
但一个词语的使用,提升了它在媒体和公众心目中的地位。2009年的“流感大流行”——其实它根本不是流感大流行——告诉我们,在发动公众应对流感时,语言既是武器又是障碍。公众完全相信世卫组织和美国疾病控制与预防中心发布的信息,认为一场致命的、类似于1918年疫情的流感大流行即将爆发。
这并不是首次出现流感大流行的描述与其严重程度不符的情况[39]。1957年流感被世卫组织同时描述为“相对温和”和“较为严重”。1968年香港流感疫情被世卫组织描述为“温和”,而美国疾病控制与预防中心称其严重性为“中等”。无论是哪种方式,流感历史学家约翰·巴里(John Barry)都指出[40] ,经历过1968年流感大流行的绝大多数人“甚至不知道发生过流感疫情”。
在1918年的灾难发生之后,流感在20世纪的其余时间一直处于潜伏状态,没有再一次给全球造成重大伤害。但随着我们对流感的了解不断深入,病毒在人类系统中发现了新的弱点。它揭露了我们在政策、准备、响应和媒体反应方面的不足之处。而且我们仍然没有得到1918年病毒的基因谱,但这一状况即将发生改变。一名在北极工作的医学生、一名试图保住自己在美国国会工作岗位的年轻病理学家,正在从冰冻苔原中挖出的尸体中搜索原始的1918年病毒样本。
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