刀尖上的“精算师”
——记北京大学第一医院 神经外科 李良
李良,主任医师,北京大学第一医院神经外科主任。从事神经外科工作20年,擅长颅脑和脊髓等各类疾病的显微神经外科手术,尤其是颅内动脉瘤夹闭手术。在垂体腺瘤的治疗方面也颇有心得,已完成经鼻蝶垂体腺瘤手术逾百例,极大地解决了肿瘤术后复发、放疗和长期药物治疗的困扰。
题记:“一个好的神经外科医生就像一个高明的‘小偷’一样,能灵巧地通过正常脑组织去很好地处理病变,而不留痕迹。”
李良正在做开颅手术,突然手术室监护仪上血压及心律从正常值掉下,归零。
前一天医生们对该患者的病例讨论:大夫A指着患者造影片:“左侧的前交通支,然后中动脉也没显影。”李良:“颞叶以外脑干上也都是(肿瘤)。”大夫B:“你这个病人不做也行。”大夫A:“不做也是个选择。”李良主任深思。
【延髓肿瘤案例】李良主任及其科室大夫正在会诊的是一位脑部患有血管网状细胞瘤的患者。小王,刚过20岁,来自河南农村。
李良:“它叫血管网状细胞瘤,我们有时候叫血管母细胞瘤。它是一个系统病,有时候泌尿外科有发现,眼科有发现,我们神经外科也有发现,所以这种肿瘤现在在我们临床还是挺多的。”
原来小王几年前就发现视力不好,但是开始并没有引起重视。
小王:“刚开始的时候就是视力下降,看纯白的地方有黑点,就是视力下降看不清楚。”
当小王辗转来到北京的眼科医院时,双眼接近失明。
小王:“因为我父亲也有这个病,然后就直接到这边同仁医院做检查,就发现眼底长了血管瘤。”
经过激光治疗后小王的右眼保住了,在接下来的眼科磁共振检查中,大夫们又在脑部发现了一个巨大的肿瘤。
小王爱人:“做磁共振的时候检查出来脑干这个地方也有一个血管瘤,然后医生就介绍我们来这边的医院,来北大这边。”
李良:“他这次来是因为呕吐、不舒服,他误把这个事当成胃病看了很长时间,耽误了很长时间。”
在过去两年多的时间里,每天都会发生恶心、呕吐的症状,其中的痛苦是普通人所无法体会的。由于当地医院医疗水平有限,小王的呕吐症状并不见好转,仗着自己年轻,他硬生生地挺了两年时间。
小王爱人:“也就吃了两星期的药吧,然后就没再治了,吃药也没什么用就不治了。”
大脑,是我们人体的中枢,支配着我们一切的生命活动。仅占全身体重比例的1.5%,是人体最为精密的器官。
大脑的构造从表面看类似我们吃的核桃,遍布着沟沟壑壑,然而放到电子显微镜下,每一个神经元以及细胞之间的联系,比我们已知的任何网络都要精密得多。当我们的思维与知识越丰富,大脑中这些神经的链接也就是突触,也会越密集。
李良:“等到发现了这个肿瘤再来这儿的时候我们一看,这也是一个很不好做手术的病例。它所在这个位置是在脑干基本上中下段,这个地方正好就是延髓的位置。”
延髓,也叫延脑,它的主要功能是控制人体的基本生命活动,比如呼吸、血压、心跳,脉搏等,因此延髓也称为我们的生命之树。它位于脑干的最下部,与脊髓相连,大脑传出的很多指令必须要经过延髓,再传到脊髓才能发挥作用。而小王的肿瘤就长在这个生命中枢的正中央,与脑干紧紧相连。
李良:“脑干是一个非常细(的地方),可能比我们的拇指还要细,所以说这种情况下它没有多余的操作空间,可操作空间非常少,它上面密布的都是神经核团、重要的神经纤维。”
面对这个手术部位如此特殊的病例,摆在李良面前的选择有两个:做,还是不做?
做,患者极有可能再也无法苏醒。不做手术,肿瘤还会继续长大,与延髓的接触面积也会扩大,到那时更将是一种不可收拾的情况。
经过慎重考虑,李良和他的神经外科团队接下了这台手术。
术前,李良反复研究了小王的各种影像检查结果,判断肿瘤有一小部分贴合延髓,但大部分区域会游离于延髓之外,可以整块摘除。
李良:“肿瘤有一个特性,它会分泌一些囊液,就会把正常的脑组织推移开,形成一个假性的薄膜,假性的囊肿,而这个瘤子就在这个囊中间。这样的话你再从囊里头把瘤子摘出来,而不需要切除这个囊壁就足够了。但是我们的判断当然是根据影像的。”
手术进行几小时后,当肿瘤完全暴露在李良眼前时,所有人倒吸了一口气:肿瘤与脑干的接触面积远远超出了预想,并紧紧贴合在延髓上,术前预想的整块摘除已经不可能实现了。
血管性肿瘤顾名思义,是血管和供血极为丰富,如不慎切入肿瘤表面将发生难以控制的出血,而这时如果把出血的地方掐住,肿瘤又会像充气球一样很快膨胀,并对脑干产生无形的压迫。所以一般情况下,血管性肿瘤大夫们是不主张分块切的。
为了保护脑组织,使损伤降至最低,李良做了大胆的改变。
李良:“我有时候愿意用一个词:刻。把它一点一点地刻下来,一块一块,一个小块一个小块刻下来,这样是为了让你达到一个最小的牵拉、损伤,乃至一个最大限度地对解剖结构的显露。”
脑组织如同豆腐一般柔软易碎,切开它治疗其中的病变,这种手术做起来有一种惊心动魄的感觉。
李良:“你要在脑子里操作,你的手一定要轻柔,要保护脑子的完整,就像豆腐盒里放了个黄豆一样,你必须要轻柔地把它挑起来,把黄豆拣出来,保证豆腐的完整性。”
整日在显微镜下操作,手术时间少则八九小时,多则一整天,练就了李良性格中的坚毅与忍耐;手术过程中360度悬臂操作,对手部的稳定性有着超乎常人的要求。长时间眼睛一眨不眨,以及把呼吸的幅度控制到最小,这都是李良在手术中不厌其精、不严其细、精益求精的工作体现。
李良:“哪有刨出的土豆不带泥呢?就是这个瘤子埋在脑子里头,切下瘤子的时候肯定要带一部分脑子走,你怎么能最大限度地减少脑组织被带走。”
最少地损伤脑组织,让大脑功能得到保留是李良每次手术的目标。在追求完美过程的道路上,李良有一件秘密武器。
李良翻看自己每一台手术后画的图。
记者:“你每次都有做记录的习惯吗?”
李良:“基本上所有的手术都是有一个大致的(图)。”
记者:“你有了视频的记录为什么还要手画一个呢?”
李良:“手画主要是为了让你去回顾一下你手术当中所发生的这些情况,我在做什么的时候,然后发现了什么,哪是一些困难的点,我都会在这些地方记上。”
这样厚厚的手术记录,李良有好几本,是从2007年在日本留学时养成的习惯。如今这里详细记录了他所做过的每一例动脉瘤手术的特点。
小编热评:小编发现李主任的这些“红宝书”上满满记的可都是英文呀!心里暗暗偷笑:想要偷学滴后生们,一定要先练好英文哦,尤其是神经外科医学术语!额滴李主任,有心计啊有心计!
李良:“这种东西要丢了吧,心里就特别惋惜。哎呀,丢了,赶快找!有一次在秦皇岛就丢了,丢完了以后发现,是他们一个大夫给我收着呢。但是我发现那个大夫看了我这个本以后,好像做动脉瘤的技术提高了。”
在小王的手术中,让李良意外的不仅是肿瘤需要分块切,当肿瘤切到与脑干粘连的地方时,更加严峻的考验出现了。
每当电极触碰到小王脑干,心率和血压会瞬间下降,有一次甚至降到零。
李良:“头两次的时候,心率没了,到脑干了,那只能是小心操作。然后又出现一次,这种紧张等于会叠加上来,但是这个肿瘤你要不要切,你还敢不敢继续往下走?”
手术中,李良:“双极。”
护士:“来了。”
李良:“再给我一块大一点的明㬵海绵。”
护士:“好的。”
小编热评:当时在手术室,小编心里真是紧张至极。如果肿瘤分快切有残余怎么办?如果术后有出血,病人必死无疑。但当小编偷眼瞄到李主任时,他看上去依然镇定自若,这得多强大的内心呀!
面对突发状况,李良深知现在任何的慌乱都会造成灾难性的后果。但是团队里已经有人发出声音,希望停止手术。
李良:“我已经想到了一句话,叫开弓没有回头箭,只有继续往前走。否则的话就是你不做,这个病人最后的结果可能依然是不好。”
小王爱人:“中途医生出来过一次,他说这个手术比较麻烦,风险也比较大,血管出血也挺危险的。”
记者:“第一感觉是什么?”
小王爱人:“第一感觉就是如果医生说能做我们就做,如果医生说不能做,我们就回家给他养着,看心情。”
此时的李良在手术台上已经是眼观六路耳听八方,因为每碰一下脑干,心率和血压就会迅速下降,而只要听到监护仪声音没有了,他就赶紧松手,不去分离肿瘤,很快,心率和血压又会迅速回升。
整个手术历时10小时,在惊心动魄了十几次之后,延髓上的肿瘤被李良硬是一点一点完整刻了下来。
记者:“当时在手术外面等的那10小时,什么感觉?”
小王爱人:“感觉时间特别长,过得好慢,特别特别慢。”
记者:“那时候有没有心里一直在想什么事?”
小王爱人:“想下一个出来的就是他。”
小王:“不用说我都知道,相当的担心。”
这是小王术后的CT片,肿瘤没有任何残余,整个脊髓与延髓的形态几乎都是正常的。
小编热评:当手术成功结束的一刹那,小编真想使劲儿地鼓掌和飙泪:小王好样的,挺过来了!李主任好样的,艺高人胆大!神经外科团队好样的,不放弃才会尝到胜利的甜蜜!
李良:“我的整个团队都特别高兴,特别好。拔管了,手脚都能动,什么事都没有,真棒。大家那种欣慰都是由衷的,这种体会可能也是对于一个喜爱做大夫的人的一种最大的鼓励,也是让他能够坚持做大夫的一种最原始的一种动力。”
小编热评:小编要向各位透露一个秘密:李主任是个北京老爷们儿,不但人细致、手术做得好,性格也very nice(超好)!他的门诊室总是欢声笑语的。不管是不是神经外科的病人都可以来这里咨询哦,他都会耐心而又幽默地给你解答。小编觉得跟这样的大夫聊两句,病都会好了大半哦!
李良门诊与患者对话
李良:“唐山的?”
患者:“对。”
李良:“你怎么不好啊?”(唐山味)
患者:“我就是这个脚特别难受。手(老)动。”
李良:“手、脚。为什么来看神外呢?”
患者:“不知道。”
李良(笑):“反正就知道是神经科。”
患者:“琢磨着我这是神经的毛病。”
李良:“我建议你应该去看一下震颤。”
神经外科包含的病症非常庞杂,很多患者身上出现异常症状自己也并不清楚到底该挂哪一科。尽管一下午的门诊并没有一个真正属于神经外科的患者,但是每一个患者临走时都得到了满意的答复,并被李良准确地推荐到适合的科室。
一位拿着骨科片子特意来咨询的患者:“应该(我这个)基本上是骨科,可是骨科医生好多令我得不到一个满意的结论,所以我请教李主任。今天这个答复我很满意。”
李良:“一个外科大夫单纯地做外科,如果使好了自己手里的这把刀,你是一个很好的外科大夫,但是如果你能把病人的整个过程都照顾好了,你是一位很好的外科专家,就不是一个手术匠。”
李良是一名优秀的手术专家,但不是手术匠,他是一名外科专家,他总是周详地为每个病人制订一个综合的治疗和康复计划,包括后续治疗、并发症的处理、随访等,给患者以全面、合理的治疗。
(李良走到术后小王病床前)
李良:“小王,累不累啊?”
小王:“不累。”
李良:“你下来站一下我看看。”
(小王下床,李良与小王并排站立做恢复动作)
李良:“两只手伸出去五指分开,两脚并好并在一起,闭眼闭住了啊。”
(李良在小王身后保护)
李良:“好。伸手往前,用手指尖指自己的鼻子。来,试试我看。”
(李良与小王一起做动作)
李良:“来,使劲。闭眼,闭住了啊。”
(动作结束后)
李良:“总体上看供给基本没问题。不憋气?吃东西也不呛?”
小王:“对。”
李良:“喝水也不呛?其他都没什么问题?”
小王:“对。”
李良高兴地拍着小王肩膀:“好,不错,小伙子!亏了是22岁,要不然真的不行。”
小王:“现在就是感觉比较好,他自己也说,他说这个手术相当的成功。”
记者:“之前那些恶心、呕吐的症状?”
小王:“没有了,没有了。”
没有落下任何后遗症,没有任何器官损伤。小王,这个在鬼门关走了一遭的年轻人,可能并不知道自己经历了什么,也绝不会想到自己成为一个奇迹。
大脑是一个精密的世界,在这方寸之地进行手术,需要医生极其精细地计算。李良用了一个特殊的字:品,品味手术。
李良:“每一步我事先要想好,做的时候要细致耐心。任何一个步骤回来以后还要回味,还要品。这样你可能一个病人至少能顶上三个病人。”
如今,这位仍坚守在临床第一线,用这双技术高超的“妙手”,偕一颗悲天悯人的“仁心”。
他的辛苦和压力我们无从体会,人们看到的是他成功的喜悦,是他征服疾患的信心,是他给予病人的希望。然而,在这份平静的背后,只有他知道每一次手术是怎样的惊心动魄!
小编热评:虽然神经外科在北大医院这个百年老院里,属于相对年轻的科室,但是李主任带领的神外团队的手术水平绝对是国际水准。他对待每一例手术,如同艺术家对待艺术品:耐心揣摩,动手稳准狠,外加细细回味。小编觉得患者遇到这样的主任医师,确实是一大幸事。
(编导:王洋)
专家寄语神经外科是一项精细而又繁琐、繁重的临床工作,需要医师始终保持“吃得了苦,耐得住寂寞”的信念。北京大学第一医院神经外科医护团队,自建科以来,一直是一支和谐友善、学术至上、精益求精的队伍。我们一贯遵循患者至上的原则,将患者和家属的诉求当作对我们的信任与重托,并愿意付出我们的热忱、耐心、努力为你或家人解除疾苦。然而,医学是实践科学,结果往往难以预料,只有做过以后才知道。因此,我们也需要得到你和家人的理解与配合。医生和患者是一个战壕里的战友,我们只有携手并肩共同努力,才能够驱除病魔,重塑健康。
科室简介
我院神经外科是新中国神经外科的重要发祥地之一。1954年,卫生部委托北医主办中国神经外科医生培训班,在我院石头楼内完成了北京市第一例神经外科手术。经过半个世纪的发展,目前科室设备先进,技术领先,能完成当今神经外科领域的各种高难手术,其中颅面沟通肿瘤(卫生部及北京市规定的代表高风险、高难度的二类医疗技术)的手术治疗效果好,得到国内外同行的肯定,成为北医领先、国内前列、在国际上有一定影响力的神经外科。
目前承担国家自然科学基金、教育部、市科委等多项科研课题,参与国家十五、十一五等重大课题,医、教、研工作稳步提高。每年参加国际、国内重要的学术会议并在大会发言,扩大了科室的声誉和影响,提高了学术水平。在国内及国际上的学术上有一席之地。
李良出诊信息:周三全天,新门诊楼4层,神经外科7诊室北京大学第一医院地址:北京市西城区西什库大街8号
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