肝脏卫士
——记首都医科大学附属北京地坛医院 肝病中心 邢卉春
邢卉春,主任医师、教授、医学博士、博士生导师,首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病三科主任,擅长病毒性肝炎、重型肝炎及相关肝病的诊治。
乙肝是一种血源传播性疾病,由乙肝病毒感染机体后所引起。它就像毒蛇分泌的毒液主要针对特定的身体部位起作用一样,乙肝病毒对肝脏“情有独钟”。乙肝病毒对肝脏的损伤主要是由机体的免疫系统清除反应引起的。病毒侵入肝细胞内,激发机体对自身的肝细胞产生免疫反应,便会引起细胞损伤。免疫功能比较强的成年人,身体对感染的肝细胞发生剧烈的免疫反应,就会表现为较重的症状。成年人感染的急性乙肝,随着病毒被逐步消除,多数人会逐渐痊愈。
这里是首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心,患者们正在排队等候专家门诊。患者小周,每个月都会到医院找内五科主任邢卉春复诊。
邢卉春:“你现在挺好的,而且你的整个E抗原还在下降。所以病情也非常稳定,我觉得药就不调回去了,先这么密切观察吧。”
【患者案例】2008年,小周在一次无偿献血前的测试中,发现自己竟然是感染了乙肝病毒的乙肝患者。首都医科大学附属北京地坛医院的化验结果表明,小周体内的乙肝病毒正在大量复制,转氨酶数值飙升。邢卉春看到化验结果,立刻安排他住院治疗。直到住进医院,小周仍在困惑,究竟自己怎么会感染乙肝呢?
邢卉春:“我们国家的慢性乙肝患者,大都是经过母婴传播得来的,母婴传播感染的时间比较早,多数在围产期这个时间,可能在出生前后感染。一般来说乙肝病毒感染的年龄越小,转成慢性的机会越多,比例越高,可能会有90%以上的感染者会转成慢性。”
住进医院的小周自我感觉倒没有太多的不适。当时,他并不十分理解邢大夫为什么立刻安排自己住院治疗。其实,在乙肝病毒大量复制、肝脏炎症活动期间,如果不及时治疗,可能引发严重的后果,导致肝衰竭。
邢卉春:“因为乙型肝炎可以发展成重型肝炎,重型肝炎我们叫肝衰竭,如果肝衰竭的话,病死率是非常高的,到那个时候真的是医生所能做的事情也非常有限,病人能恢复过来的机会也非常有限了。所以一般我们看见肝脏炎症比较重比如说转氨酶为400〜500单位/升,就会让他尽快住院的。”
病人从幼年期感染了乙肝病毒,持续相当长的携带状态。之后会出现乙肝的肝炎活动,转氨酶升高。再经过一段稳定期之后,可能会慢慢转化成肝硬化。
小周:“住院吃药,应该是吃保肝药吧,降酶的药,后来就是邢大夫给的那个治疗方案,就是干扰素,叫重组干扰素,打针,在医院打针一个月后,转氨酶、肝功能正常了,我就出院了。”
小周回家后的药物就是几大盒注射液,这就是对抗乙肝病毒的药物之一——干扰素。干扰素抗病毒方案的原理是激发机体的免疫,产生抗病毒的蛋白来抑制病毒。
邢卉春:“当时为什么要给他用干扰素呢,因为他是个年轻病人,有结婚生育的要求。因为年轻人要结婚,要生孩子,这都是很接近的事情。肝炎治疗的话,整个疗程是比较长的,最短的疗程也得一年两年的时间,所以要提前做这个准备。所以优先选用干扰素。”
小周正处于即将结婚生子的年纪,邢大夫希望干扰素方案帮助他在经历这些大事前能控制住病情。这种方案需要肌肉注射,给自己打针,这是当时还是单身汉的小周需要立刻掌握的新技能。
小周:“出院之前护士教我的,就是屁股哪一块没有神经,大概齐给我划一个位置,经过几次就知道了,然后胳膊,左右两边的胳膊,那个针是隔一天一针,然后我就两边屁股,两边胳膊轮着来,就自己打。”
患者采用干扰素方案必须有明确的使用指征,而且使用后会产生一定的副作用。但治疗疗程相对较固定则是干扰素的主要优点。
邢卉春:“疗程相对短,如果要是治疗的过程中效果不错,停了药以后,能够稳定的机会多。我们是希望得到这么一个结果,但不是每个人都能得到这么好的结果。在治疗一段时间以后,小周的效果不是特别理想,后面只能再跟他商量,以后我们就换成口服药了。”
小周:“因为打针期间也是三个月一复查,得复查,看打针的效果怎么样。一开始可能效果还比较明显吧,后来越来越不明显了。两年之后邢大夫就觉得,比如说干扰素对我来说可能没什么效果,就改方案了,开口服药。改恩替卡⻙。”
另一大类抗病毒治疗方案就是口服核苷(酸)类药物。除了小周使用的恩替卡⻙之外,目前我国批准用于临床使用的还有另外四种,即拉米夫定、阿德福⻙酯、替比夫定、替诺福⻙酯。
小周:“恩替卡⻙是每天一次一粒的,而且这个对我来说,比打针效果好,就是病毒的指标很快就检测不到了。”
小周在邢卉春的精心治疗下,其工作和生活已与常人无异,并在治疗期间结了婚。成家之后小两口就计划着迎接家庭的新成员。由于一直服用着恩替卡⻙,小周对自己在这种情况下能否生育,心里一直没底。
邢卉春:“因为之前他整个肝功能都不稳定,这种情况肯定是不太适合生育的。后边整个病情稳定了以后是可以要小孩的。在这种情况下,他又不能停药,因为他停了药以后转氨酶还会波动,如果造成一个肝炎的突发的话,也是挺危险的。”
邢卉春采用的是稳妥的办法,将小周的药物更换为替比夫定。因为替比夫定在妊娠的安全性上高于恩替卡⻙一个等级。在抗病毒治疗过程中更换一种新药,即便是经验丰富的邢卉春也需要十分小心、密切监测,用药成功与否更多取决于医生对药物使用的准确把握。
邢卉春:“调整了以后,他的病毒也非常稳定,在调整之前,我觉得也是,我自己心里头一直在担心,他千万别出现病毒抑制得不好,或者其他的问题。所以也是一直在监测着他。后面整个过程中我所担心的问题都没有出现,所以他的病毒也控制得非常好,肝功能也非常稳定。”
经过邢大夫治疗方案的精心调整、治疗与监测,小周作为一名慢性乙肝患者,已经与正常人无异,夫妇俩也即将迎来他们的孩子。
2010年,我国更新了《慢性乙型肝炎防治指南》,对慢性乙肝的诊疗做出了规范化的指导。通俗地说,该指南中涵盖的抗病毒方案总共就是两类注射剂和四种口服药。这看似简单的治疗方法,如何运用得当却并不简单。
邢卉春:药就这么多种药,方案也写在那,写得非常清楚,但是这个方案怎么去用,可能还是非常重要的。其实现在大家倡导的一个理念就叫个体化治疗,我们叫应答指导的治疗,也就是根据治疗以后的疗效,病人的反应来调整。如果治疗效果不好又没有调整方案,那可能病人只是用药了,好像觉得在治疗,其实他并没能获益。
经过抗病毒治疗,多数病人的肝功能、乙肝病毒指标都能在半年左右得到平稳的控制。治疗到了这个阶段,患者们的不适感消失,已经开始正常地工作、生活。慢性乙肝的治疗是一个漫长的过程,长期打针、长期吃药,这些都给患者们的生活带来无尽的烦恼。但与顽固的乙肝病毒的斗争是长期的,必须坚持。
乙肝病毒的复制依靠着模板cccDNA,一旦形成,就具有了高度的稳定性,就像深深扎根在泥土里的野草根一样很难完全清除。不论用什么抗病毒药物,也不论用药时间有多久,都很难清除这种cccDNA。
只要肝细胞内有cccDNA的存在,当停药后,它又可以再次成为病毒复制的“模板”,继续复制出乙肝病毒的DNA,这也是目前乙肝难以根治的原因之一。
邢卉春:“经常有病人觉得,我现在的情况跟以前也一样,每次查都是肝功正常,病毒检测不到,还治什么啊?就觉得很纳闷,怎么还要让我治下去?”
邢卉春:“你如果要是能保持原来这个状态,其实就是一种疗效,因为这个病是一个缓慢进展性的疾病,如果你不这样治疗,它可能现在就不是原来这个状态了,你现在能保持原来的状态,其实就是得到疗效了。”
在近20年前,肝病科专家对于对抗乙肝病毒还没有有效的办法。
直至1998年,治疗慢性乙肝的第一种核苷(酸)类药物拉米夫定上市应用于临床。随着医药科技的进步,们又陆续拥有了恩替卡⻙、阿德福⻙酯、替比夫定等多种药物。在我国目前已经有五种核苷(酸)类抗病毒药物(拉米夫定、恩替卡⻙、阿德福⻙酯、替比夫定、替诺福⻙)可用于治疗慢性HBV感染者。
邢卉春:“像替诺福⻙,是用于艾滋病的药物,也是在艾滋病治疗的过程中发现它对乙肝病毒也有效。现在在国外已经有好多年用于乙肝治疗,发现效果也是非常不错的,而且作用非常强,发现耐药率很低。那这样的话我们现在治疗乙肝可选择的药物种类就多了,就是我们的武器多了。”
针对乙肝防控最行之有效的办法就是防患于未然。在我国,新生儿注射乙肝疫苗已经全部免费,慢性乙肝母亲生产时的阻断率达到了95%以上,儿童中经母婴传播的乙肝病毒携带人群已经大大下降。科学家们相信,有了多种抗病毒药物和乙肝疫苗的推广,希望乙肝将能被人类所控制,使它永远不会像过去的几千年那样对人类造成威胁。
邢卉春:“如果这个病永远不进展,永远就保持在你现在的这个状态,你是不是觉得挺好?因为它现在不影响工作,不影响生活,这就是我们最基本的一个治疗目标。等于是肝炎对你的生命没有造成影响,那不就是我们的目标吗?”
邢卉春的目标,就是希望像小周这样的慢性乙肝患者,能够正常工作、正常生活,能够结婚生子,享受天伦之乐,迎接每一个充满希望的明天。
小编热评:邢卉春主任对待病人耐心和气,由于门诊的人数较多,预约复诊的病人、化验后看结果的病人,以及分诊台分诊后的初诊患者都会在内五科诊室门口排队,按照先来后到的顺序就诊。
(编导:孙有浚)
专家寄语治愈每一位患者是医生最大的心愿。虽然目前医疗技术难以彻底根除你的病患,但我们有信心帮助你在现有基础上获得最好的效果。
悲观、消极,讳医忌疾,只能使病情进展、恶化;过度关注、担心害怕只能给自己增加烦恼;科学医治、定期随访、听从医嘱才是控制慢性肝病的良方。将你的顾虑、困惑告诉医生。医生虽不能保证治好,但肯定会尽最大努力让你正常学习、工作与生活。“树立信心、正确对待,科学防治、战胜肝病”是我们共同的口号!
科室简介
肝病三科(原内五科)是以诊断、治疗病毒性肝炎及各种肝病为特色,集医、教、研及健康教育为一体,医术精湛、诊疗及护理规范的医护队伍。额定住院床位50张,病房设施先进,环境优美、温馨。
附设每周5天的专家门诊及7天的专科门诊。肝病三科面向全国肝病患者开展诊疗工作,就病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、药物性肝病、遗传代谢性肝病、肝癌等病的诊断治疗方面在国内享有很好的声誉。
邢卉春出诊信息:周三全天,门诊楼2楼,肝病三科诊室首都医科大学附属北京地坛医院地址:北京市朝阳区京顺东街8号
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